Phẫu thuật u trong và ngoài ống sống, không tái tạo đốt sống bằng đường vào phía sau hoặc sau ngoài - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4-6 lần ở người lớn; ở trẻ em u tủy rất hiếm gặp. Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố trong đó việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho tất cả các người bệnh đã được xác định có u tủy.
•  Chỉ định tương đối với những trường hợp u tủy cổ cao quá lớn và người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.
•  Chỉ định mổ cấp cứu trong những trường hợp u bị tụt kẹt hoặc chảy máu trong u gây liệt chi, gây bí tiểu một cách đột ngột.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng.
•  U tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan.
•  Người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Hai bác sỹ: một Phẫu thuật viên (PTV) chính và một phụ phẫu thuật
• Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho PTV, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ.
• Kíp gây mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê

2. Người bệnh

• Được giải thích rõ về các nguy cơ tai biến trong và sau mổ: các tai biến liên quan đến tổn thương tủy hay rễ thần kinh (TK).
• Vệ sinh, thụt tháo sạch đường hậu môn từ đêm trước mổ.

3. Phương tiện kỹ thuật

•  Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ (12-15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếnh lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực.
•  Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 1 gói bông nhỏ, 1 sợi vicryl số 1, 1 sợi vicryl 2.0, 1 sợi etilon 4.0, 1 gói sáp sọ, 1 gói surgisel.
•  Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

•  Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp x quang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ dưới lên hoặc từ trên xuống.
•  Gây tê vùng mổ bằng hỗn hợp Adrelanin và Xylocain 1/100.000 ở cơ cạnh sống.
•  Rạch da và bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau hoặc đường bên cạnh cột sống.
•  Mở cung sau tương ứng với vị trí của u. Mở dây chằng vàng và cắt bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn.
•  Nếu khối u ngoài ống sống: có thể thấy được tổ chức u ngay, tiến hành lấy u từng phần hoặc cả khối.
•  Nếu khối u trong ống sống, dưới màng tủy: Mở màng cứng tương ứng với vị trí của u. Ban đầu có thể mở nhỏ để thăm dò vị trí u, sau nếu cần thiết mới mở rộng màng cứng.
•  Bộc lộ u, tách u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh. Tùy theo tính chất u mà lấy u từng phần hay toàn phần. Tránh gây tổn thương tủy sống và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác.
•  Cầm máu kỹ diện cắt u.
•  Đóng kín lại màng cứng bằng chỉ prolen 4.0 hay 5.0.
•  Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0. Đóng da bằng etilon 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.

VI. THEO DÕI SAU MỔ VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi sau mổ:

•  Toàn trạng: mạch, huyết áp
•  Chảy máu vết mổ
•  Tổn thương tủy hay các rễ thần kinh.

2. Xử trí tai biến :

•  Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0
•  Tổn thương tủy, rễ thần kinh: điều trị bằng corticoid, phục hồi chức năng.
•  Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu
•  Rò dịch não tủy sau mổ: mổ lại vá rò.