Phẫu thuật u rễ thần kinh ngoài màng tủy kèm tái tạo đốt sống bằng đường vào phía sau - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em u tủy rất hiếm gặp. U ngoài tủy (extramedulle tumor) hay gặp, người ta chia như sau: U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor) và U ngoài tủy-ngoài màng cứng (extradural-extramedulle tumor): thường là những u di căn, u máu hoặc u xương... chiếm tỷ lệ thấp khoảng l5 - 25%.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho tất cả các người bệnh đã được xác định có u tủy ăn lan vào thân đốt sống gây biến dạng cột sống
•  Chỉ định tương đối với những trường hợp u tủy cổ cao quá lớn và người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.
•  Chỉ định mổ cấp cứu trong những trường hợp u bị tụt kẹt hoặc chảy máu trong u gây liệt chi, gây bí tiểu một cách đột ngột.
•  Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố trong đó việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng.
•  U tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan.
•  Người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Hai bác sỹ: một Phẫu thuật viên (PTV) chính và một phụ phẫu thuật.
•  Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho PTV, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ.
•  Kíp gây mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê.

2. Người bệnh

•  Được giải thích rõ về các nguy cơ tai biến trong và sau mổ: các tai biến liên quan đến tổn thương tủy hay rễ thần kinh (TK).
•  Vệ sinh, thụt tháo sạch đường hậu môn từ đêm trước mổ.

3. Phương tiện kỹ thuật

•  Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ (12-15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếnh lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực.
•  Bộ dụng cụ mổ tái tạo thân đốt sống (ĐS): lồng titanium, nẹp vis cố định.
•  Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 01 gói bông nhỏ, 01 sợi vicryl số 1, 01 sợi vicryl 2.0, 01 sợi etilon 4.0, 01 gói sáp sọ, 01 gói surgisel.
•  Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh.

4. Thời gian: khoảng 120 phút.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai,

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật:

• Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp x quang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ dưới lên hoặc từ trên xuống.
• Gây tê vùng mổ bằng hỗn hợp Adrelanin và Xylocain 1/100.000 ở cơ cạnh sống.
• Rạch da và bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau.
• Mở cung sau tương ứng với vị trí của u. Mở dây chằng vàng và cắt bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn.
• Bộc lộ u, tách u khỏi màng tủy và các rễ thần kinh. Tùy theo tính chất u mà lấy u từng phần hay toàn phần. Tránh gây tổn thương màng tủy và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác.
• Lấy bỏ thân đốt sống bị thương tổn bằng cách đào đường hầm dọc theo trục giữa thân đốt sống tới dây chằng dọc sau, để lại hai thành bên của thân đốt sống.
• Ghép xương chậu vào phần xương bị lấy bỏ đi.
• Bắt nẹp vít vào hai thân đốt sống trên và dưới liền kề.
• Hiện nay có thể áp dụng đặt lồng titan thay thế cho xương chậu vào vị trí thân đốt sống đã lấy đi. Kích thước lồng titan phụ thuộc vào chiều cao của thân đốt sống đã được lấy đi. Lồng titan có thể kết hợp với ghép xương xốp của chính người bệnh hay xương nhân tạo.
• Nếu rách màng tủy, đóng kín lại bằng chỉ prolen 4.0 hay 5.0.
• Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0. Đóng da bằng etilon 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.

VI.THEO DÕI SAU MỔ VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi sau mổ

•  Toàn trạng: mạch, huyết áp
•  Chảy máu vết mổ
•  Tổn thương tủy hay các rễ thần kinh.
•  Người bệnh được nẹp hỗ trợ bên ngoài bằng nẹp cứng trong 4-6 tuần
•  Phục hồi chức năng sau mổ
•  Sau 1 tháng cần chụp X.Quang cột sống để đánh giá tình trạng liên xương và phát hiện các di lệch thứ phát do khớp giả...

2. Xử trí tai biến

•  Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0
•  Tổn thương tủy, rễ thần kinh: điều trị bằng corticoid, phục hồi chức năng.
•  Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu
•  Rò dịch não tủy (DNT) sau mổ: mổ lại vá rò.