Phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy bằng đường vào phía sau hoặc sau ngoài - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em u tủy rất hiếm gặp. U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor): là những u hay gặp (khoảng 65 - 75%), thường là u màng tủy (meningioma) và u rễ thần kinh (neurinoma).... Đây là những u lành tính, ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương tủy-rễ thần kinh. Có tác giả nghiên cứu thấy: u phát triển từ dây chằng răng dính vào màng tủy, hay gặp u loại này ở đoạn tủy D4-D8, hiếm thấy ở đoạn tủy D12 trở xuống do dây chằng răng không còn bám tới đoạn này.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chỉ định tuyệt đối cho tất cả các người bệnh đã được xác định có u tủy.
• Chỉ định tương đối với những trường hợp u tủy cổ cao quá lớn, người bệnh đến giai đoạn muộn, già yếu, lao phổi, những bệnh lý ác tính cột sống.
• Chỉ định mổ cấp cứu trong những trường hợp u bị tụt kẹt hoặc chảy máu trong u gây liệt chi, gây bí tiểu một cách đột ngột.
• Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố, trong đó, việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng.
•  U tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan.
•  Người bệnh đến giai đoạn muộn, già yếu, lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Hai bác sỹ: một phẫu thuật viên chính và một phụ phẫu thuật
•  Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, một điều dưỡng chạy ngoài.

2. Phương tiện kỹ thuật

•  Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ (12-15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếch lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực.
•  Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 1 gói bông nhỏ, 1 sợi vicryl số 1, 1 sợi vicryl 2.0, 1 sợi ethilon 4.0, 1 gói sáp sọ, 1 gói surgicel.
•  Chuẩn bị người bệnh: người bệnh được nhịn ăn và thụt tháo từ đêm hôm trước.
•  Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Kỹ thuật mổ từ phía sau hay sau ngoài.
• Kiểm tra lại hồ sơ, phiếu mổ và người bệnh trước khi gây mê.
• Thực hiện phẫu thuật: thời gian tùy theo vị trí và kích thước, tính chất u.
• Sau khi gây mê hoặc gây tê tủy sống người bệnh được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai.
• Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp X quang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ dưới lên hoặc từ trên xuống.
• Gây tê ở cơ cạnh sống bằng hỗn hợp Adrenalin và Xylocain 1/100.000.
• Rạch da và bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau.
• Mở cung sau tương ứng với vị trí của u. Mở dây chằng vàng và cắt bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn.
• Mở màng cứng tương ứng với vị trí của u. Ban đầu có thể mở nhỏ để thăm dò vị trí u, sau nếu cần thiết mới mở rộng màng cứng.
• Bộc lộ u, tách u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh. Tùy theo tính chất u mà lấy u từng phần hay toàn phần. Tránh gây tổn thương tủy sống và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác.
• Cầm máu kỹ diện cắt u.
• Đóng kín lại màng cứng bằng chỉ prolen 4.0 hay 5.0.
• Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0. Đóng da bằng ethilon 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

•  Toàn trạng: mạch, huyết áp
•  Chảy máu vết mổ
•  Tổn thương tủy hay các rễ thần kinh

2. Biến chứng và xử trí

• Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0
• Tổn thương tủy, rễ thần kinh: điều trị bằng corticoid, phục hồi chức năng.
• Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu
• Rò dịch não tuỷ sau mổ: mổ lại vá rò.