Phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy kèm theo tái tạo đốt sống bằng đường vào phía trước hoặc trước ngoài - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy ít hơn u não 4-6 lần ở người lớn; ở trẻ em u tủy rất hiếm gặp. U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor) là những u hay gặp (khoảng 65 - 75%), thường là u màng tủy (meningioma) và u rễ thần kinh (neurinoma).... Đây là những u lành tính, ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương tủy-rễ thần kinh.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối: Người bệnh đã được xác định có u tủy mà khối u xâm lấn vào thân đốt sống, làm biến dạng cột sống.
• Chỉ định tương đối: những trường hợp u tủy cổ cao quá lớn và người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.
• Chỉ định mổ cấp cứu trong những trường hợp u bị tụt kẹt hoặc chảy máu trong u gây liệt chi, gây bí tiểu một cách đột ngột.
• Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố trong đó việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt.

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng.
• U tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan.
• Người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Hai bác sỹ: một phẫu thuật viên (PTV) chính và một phụ phẫu thuật.
• Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho PTV, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ.
• Kíp gây mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê

2. Người bệnh

• Được giải thích rõ về các nguy cơ tai biến trong và sau mổ: các tai biến liên quan đến tổn thương tủy hay rễ thần kinh (TK).
• Vệ sinh, thụt tháo sạch đường hậu môn từ đêm trước mổ.

3. Phương tiện kỹ thuật

• Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ (12-15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếch lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực.
• Bộ dụng cụ mổ tái tạo thân đốt sống (ĐS): lồng titanium, nẹp vis cố định.
• Dụng cụ tiêu hao: 20 gạc con, 01 gói bông nhỏ, 01 sợi vicryl số 1, 01 sợi vicryl 2.0, 01 sợi etilon 4.0, 01 gói sáp sọ, 01 gói surgisel.
• Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh.

4. Thời gian mổ: từ 120 đến 180 phút tùy theo vị trí u, tính chất của u.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng 90 độ.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Thực hiện phẫu thuật:

• Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp x quang trong mổ
• Rạch da đường trắng giữa hay đường sườn thắt lưng
• Bóc tách qua lớp phúc mạc, vén ruột sang 1 bên ( đối với đường mổ trước) hoặc tách khối cơ thắt lưng chậu sang bên (đối với đường mổ trước bên).
• Bộc lộ vào thân ĐS tương ứng vị trí u.
• Dùng dụng cụ lấy bỏ thân ĐS bị tổn thương.
• Bộc lộ u, tách u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh. Tùy theo tính chất u mà lấy u từng phần hay toàn phần. Tránh gây tổn thương tủy sống và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác.
• Cầm máu kỹ diện cắt u.
• Đóng kín lại màng cứng bằng chỉ prolen 4.0 hay 5.0.
• Lấy bỏ thân đốt sống bị thương tổn bằng cách đào đường hầm dọc theo trục giữa thân đốt sống tới dây chằng dọc sau, để lại hai thành bên của thân đốt sống.
• Ghép xương chậu vào phần xương bị lấy bỏ đi.
• Bắt nẹp vít vào hai thân đốt sống trên và dưới liền kề.
• Hiện nay có thể áp dụng đặt lồng titan thay thế cho xương chậu vào vị trí thân đốt sống đã lấy đi. Kích thước lồng titan phụ thuộc vào chiều cao của thân đốt sống đã được lấy đi. Lồng titan có thể kết hợp với ghép xương xốp của chính người bệnh hay xương nhân tạo.
• Đóng cơ và cân bằng vicryl số 0. Đóng lớp dưới da bằng vicryl 2.0. Đóng da bằng etilon 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.

VI.THEO DÕI SAU MỔ VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi sau mổ

• Toàn trạng: mạch, huyết áp
• Chảy máu vết mổ
• Tổn thương tủy hay các rễ thần kinh.
• Người bệnh được nẹp hỗ trợ bên ngoài bằng nẹp cứng trong 4-6 tuần
• Phục hồi chức năng sau mổ
• Sau 1 tháng cần chụp X.Quang cột sống để đánh giá tình trạng liên xương và phát hiện các di lệch thứ phát do khớp giả...

2. Xử trí tai biến

• Rách màng cứng: khâu vá lại bằng prolene 4.0
• Tổn thương tủy, rễ thần kinh: điều trị bằng corticoid, phục hồi chức năng.
• Chảy máu vết mổ: khâu tăng cường để cầm máu
• Rò dịch não tủy (DNT) sau mổ: mổ lại vá rò.