Nong van động mạch chủ - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong van động mạch chủ (ĐMC) bằng bóng qua da thường được thực hiện qua đường động mạch đùi, đưa bóng qua lỗ van động mạch chủ, bơm bóng nhiều lần để tách các mép van làm rộng diện tích lỗ van. Kỹ thuật này cải thiện tình trạng lâm sàng cho người bệnh ngay lập tức, tuy nhiên hiệu quả không kéo dài, do vậy chỉ thực hiện ở một số trường hợp nhất định như: hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em, người bệnh hẹp van ĐMC không thể phẫu thuật do tuổi cao, các bệnh khác phối hợp, nong bóng để cải thiện tình trạng người bệnh trước phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định được khuyến cáo để điều trị bệnh: hẹp van ĐMC bẩm sinh ở trẻ em.

- Chỉ định nong van ĐMC như là một biện pháp điều trị tạm thời để cải thiện triệu chứng của người bệnh và để chờ biện pháp điều trị triệt để hơn. Đây là bệnh lý thoái hóa van ĐMC thường gặp ở người bệnh cao tuổi:

•  Nong van ĐMC trước khi thay van ĐMC qua da.
•  Hẹp van ĐMC có sốc tim. Nong van ĐMC có thể ổn định tình trạng người bệnh trong khoảng thời gian ngắn.
•  Nong van ĐMC để cải thiện tình trạng nặng của người bệnh trước phẫu thuật thay van động mạch chủ.
•  Nong van ĐMC ở người bệnh hẹp khít van ĐMC có phẫu thuật ngoài tim.
•  Người bệnh có nguy cơ phẫu thuật quá cao cao như tuổi rất cao, bệnh nặng phối hợp...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh đang có tình trạng nhiễm trùng kèm theo.
•  Người bệnh hở hai lá mức độ nhiều.
•  Bệnh van động mạch chủ do thấp tim có kèm theo hở chủ nhiều.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp.
•  01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
•  Người bệnh cần được đánh giá kỹ bằng siêu âm trước thủ thuật.

3. Phương tiện

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml; dụng cụ ba chạc.
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain).
•  Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch: sheath mạch đùi.
•  Dụng cụ tạo nhịp thất (máy tạo nhịp tạm thời, dây điện cực).
•  Dụng cụ thông tim phải và thông tim trái (ống thông pigtail hai lòng, AL, MP, guide wire).
•  Guidewire siêu cứng (super stiff) đầu thẳng (0,035” x 300 cm).
•  Bóng nong van động mạch chủ các cỡ (đây là bóng thường dùng trong nong mạch ngoại vi hoặc một số thiết kế riêng cho nong van ĐMC).
•  Kim Brokenborugh chọc vách liên nhĩ, mullin sheath (nếu nong van xuôi dòng qua đường vách liên nhĩ).
•  Thuốc cản quang. Pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:5.
•  Thuốc sử dụng trong thủ thuật (heparin, lidocain, thuốc cấp cứu)...

4. Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nong van ĐMC ngược dòng

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
•  Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải.
•  Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi phải.
•  Tiêm heparin theo quy trình can thiệp mạch vành thông thường. Duy trì ACT 220-275 giây.
•  Đưa pitail lên gốc ĐMC để chụp và đo đường kính vòng van.
•  Chọn bóng nong van ĐMC (đường kính bằng đường kính vòng van).
•  Lái guidewire qua lỗ van ĐMC ngược chiều: thường dùng ống thông loại AL (0.5-1.0) lên ĐMC, xoay ống thông đồng thời đẩy guidewire cứng 0.035 đầu thẳng xuống buồng thất trái. Một số trường hợp có thể dùng ống thông loại pigtail hoặc MP kèm guidewire loại ngậm nước (hydrophylic wire).
•  Tráo ống thông AL bằng ống thông pigtail hai lòng, đo chênh áp qua van động mạch chủ.
•  Đẩy bóng nong qua guidewire đến vị trí van ĐMC.
•  Tiến hành nong từng bước van ĐMC để tách mép van ĐMC, trong lúc nong van đồng thời tạo nhịp thất tần số cao (180-200 lần/phút).
•  Đánh giá lại chênh áp qua van ĐMC sau thủ thuật.
•  Rút dụng cụ, băng ép cầm máu.

Hình 1. Sơ đồ nong van ĐMC bằng bóng ngược dòng

2. Nong van ĐMC xuôi dòng (qua vách liên nhĩ)

- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.

- Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải và động mạch đùi phải.

- Chọc vách liên nhĩ:

•  Dùng kim chọc vách liên nhĩ, đưa Mulin sheath qua vách liên nhĩ, đầu ống thông bên nhĩ trái (quy trình chọc vách liên nhĩ giống như trong Nong van hai lá).
•  Qua ống thông Mulin, đưa guidewire qua van hai lá, lên ĐMC qua van ĐMC và cố định đầu wire ở ĐMC xuống. Nhiều trường hợp cần dùng ống thông Swanz Ganzt để lái qua van hai lá cũng như đưa lên qua van ĐMC dễ dàng hơn, sau đó thay bằng wire loại cứng hơn.
•  Đánh giá chênh áp qua van ĐMC trước thủ thuật.

- Đặt máy tạo nhịp tạm thời.

- Tiêm heparin theo quy trình can thiệp mạch vành thông thường. Duy trì ACT 220-275 giây.

- Đẩy bóng nong qua guidewire lên vị trí van ĐMC.

- Tiến hành nong từng bước van ĐMC để tách mép van ĐMC, trong lúc nong van đồng thời tạo nhịp thất tần số cao (180-200 lần/phút).

- Đánh giá lại chênh áp qua van ĐMC sau thủ thuật.

- Rút dụng cụ, băng ép cầm máu.

VI. THEO DÕI

•  Theo dõi các chức năng sống còn sau nong van.
•  Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau nong van như HoC nặng, tai biến mạch não, tràn dịch màng ngoài tim,...
•  Theo dõi vị trí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch,...

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Tràn dịch màng ngoài tim do thủng thành nhĩ hoặc thành thất: thường liên quan đến thì chọc vách liên nhĩ (kỹ thuật xuôi dòng) hoặc khi bơm bóng nong van bóng bị di lệch làm thủng thành thất. Để tránh hiện tượng này, cần uốn wire cong lượn trong lòng thất trái, khi bơm bóng căng tối đa phải tạo nhịp tim tần số thất nhanh làm tim gần như ngừng đập. Khi xảy ra biến chứng, cần phát hiện sớm để chọc dịch kịp thời và liên hệ bác sĩ phẫu thuật cấp.
•  Hở van ĐMC cấp: theo dõi sát, xử trí suy tim trái cấp, nếu huyết động không ổn định cần phẫu thuật cấp cứu.
•  Tách thành ĐMC cấp: theo dõi sát, phẫu thuật cấp nếu tách lan rộng có triệu chứng.
•  Tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch tạng,... Cần theo dõi sát, các thuốc chống đông đầy đủ và có thể can thiệp hút huyết khối hoặc phẫu thuật khi cần.
•  Các biến chứng liên quan đến vị trí chọc mạch (động mạch, tĩnh mạch...): chảy máu, tụ máu, giả phình, thông động tĩnh mạch,...