Thay van động mạch chủ qua da - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoái hoá và vôi hoá van động mạch chủ (ĐMC) là nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở người cao tuổi. Thay van ĐMC qua da là một tiến bộ kỹ thuật những năm gần đây, cho phép thay được van ĐMC mà không cần phẫu thuật và đã được chứng minh cải thiện tiên lượng của người bệnh. Chỉ định chủ yếu là cho những người bệnh quá già, có nhiều bệnh phối hợp, không thể phẫu thuật được. Kỹ thuật thay van ĐMC qua da là một lựa chọn thay thế cho những đối tượng người bệnh này.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh hẹp khít van ĐMC do bệnh lý thoái hoá van (chênh áp trung bình qua van ĐMC > 40 mmHg, diện tích van ĐMC < 0,8 cm2, hoặc tốc độ dòng qua van > 4,0 m/giây).
•  Kích thước vòng van ĐMC từ 18-24 mm.
•  Có triệu chứng lâm sàng (NHYA ≥ II).
•  Người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao (tuổi cao, nhiều bệnh phối hợp): điểm STS > 10.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh có khả năng chịu đựng được phẫu thuật thay van với nguy cơ phẫu thuật thấp.
•  Các đường vào động mạch không phù hợp (mạch đùi, mạch dưới đòn,...) hẹp/tắc, vôi hóa, nhỏ (khi đó cần cân nhắc kỹ thuật thay qua mỏm tim và phải phối hợp với phẫu thuật tối thiểu).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

1.1. Kíp bác sĩ thực hiện kỹ thuật thay van ĐMC qua da là một kíp đa chuyên khoa được tập huấn, đào tạo và tổ chức tốt bao gồm:

•  Bác sĩ tim mạch can thiệp.
•  Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
•  Bác sĩ siêu âm tim.
•  Bác sĩ gây mê.
•  Phẫu thuật viên tim mạch.

1.2. Điều dưỡng phòng can thiệp: 02 kỹ thuật viên chuẩn bị và lắp van động mạch chủ, 04 điều dưỡng phòng tim mạch can thiệp

2. Phương tiện

- Chuẩn bị bàn để dụng cụ: áo phẫu thuật, bộ bát vô khuẩn, găng, bơm kim tiêm các loại 5 ml, 10 ml, 20 ml, gạc vô khuẩn.

- Chuẩn bị bàn lắp van: bộ bát vô khuẩn đựng nước muối sinh lý, nước muối sinh lý lạnh (2-60).

- Máy siêu âm qua thực quản.

- Thiết bị để gây mê nội khí quản: thuốc gây mê, nội khí quản, máy thở.

- Dụng cụ tạo nhịp thất (máy tạo nhịp tạm thời, dây điện cực).

- Dụng cụ thiết lập đường vào động - tĩnh mạch: bộ sheath, kim chọc mạch.

- Ống thông pigtail, ống thông Amplazer left, guidewire đầu thẳng.

- Guidewire siêu cứng (super stiff wire).

- Bóng nong van động mạch chủ.

- Dụng cụ đóng động mạch (Perclose).

- Bộ dụng cụ thay van ĐMC qua da.

•  Sử dụng van Edwards SAPIEN hoặc van CoreValve.
•  Cỡ van: cỡ 23 mm nếu kích thước vòng van ĐMC 18-21 mm, cỡ 26 mm nếu kích thước vòng van ĐMC 22-24 mm.
•  Bộ delivery RetroFlex 3.

- Thuốc cản quang pha với nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1: 7, dùng khi nong van động mạch chủ.

- Thuốc sử dụng trong thủ thuật (heparin, lidocain, thuốc cấp cứu).

3. Người bệnh và hồ sơ bệnh án

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật.
•  Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang,...
•  Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.

- Mở đường vào tĩnh mạch đùi (6F) và động mạch đùi (6-8F) ở bên không dùng để can thiệp.

- Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi.

- Đẩy ống thông pigtail vào động mạch đùi để chụp ĐMC. Chụp ĐMC ở vị trí trên van theo hai tư thế nghiêng phải và nghiêng trái. Chọn góc chụp bộc lộ rõ cả ba lá van ĐMC.

- Bộc lộ động mạch đùi bên dùng để can thiệp: đặt sheath 18 F.

- Tiêm heparin, duy trì ACT 250-300 giây.

- Đưa guidewire xuống buồng thất trái bằng cách dùng catheter AL1 và guidewire đầu thẳng.

- Đưa Super stiff Wire qua van động mạch chủ xuống mỏm thất trái: Thay AL1 bằng catheter pigtail vào buồng thất trái sau đó đưa Super stiff Wire qua catheter pigtail để đến mỏm thất trái.

- Thay van đối với van dạng stent loại Edward-Sapien:

•  Qua guidewire cứng, đẩy bộ delivery Retroflex 3 lên vị trí van ĐMC.
•  Xác định vị trí đặt van ĐMC dựa vào màn huỳnh quang tăng sáng, chụp ĐMC, và siêu âm qua thực quản.
•  Tạo nhịp thất tần số cao và bơm bóng để đặt van ĐMC.

- Đối với van loại tự nở (Core Valve):

- Tiến hành nong van ĐMC qua da tối đa (hạ huyết áp bằng tạo nhịp tim với tần số 180-220 ck/phút trong quá trình nong van).

•  Đưa hệ thống Corevalve đã được làm duỗi thẳng trong ống thông (sheath) qua van ĐMC đến chỗ đường ra thất trái.
•  Chụp ĐMC xác định vị trí van.

Hình 1. Hình ảnh minh họa các bước thay van ĐMC qua da loại bơm bóng (van Sapien)

•  Thay van: rút dần sheath cho đầu xa van nở ra một chút (khoảng 1/3 Core Valve), kéo về cho đúng vị trí (đầu xa của van cách lá van khoảng 4 – 6 mm), rút dần sheath ra để mở 2/3 Core Vale đồng trục với trục của động mạch chủ, chụp kiểm tra vị trí rồi mở toàn bộ Core Valve.

- Sau khi đặt van ĐMC, đưa pigtail vào để đánh giá lại chênh áp qua van ĐMC.

- Chụp lại gốc ĐMC để đánh giá mức hở van, rò chân van,...

- Kết thúc thủ thuật, rút dụng cụ. Trung hoà heparin bằng protamin. Đóng động mạch bằng khâu động mạch hoặc dùng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng (perclose).

VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH

•  Theo dõi các chức năng sống còn sau khi thay van động mạch chủ.
•  Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau thay van động mạch chủ như tai biến mạch não, tràn dịch màng ngoài tim, rách vòng van động mạch chủ, rối loạn nhịp hay gặp nhất là block dẫn truyền nhĩ thất,...
•  Theo dõi vị trí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch,...

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Các biến chứng liên quan đến chọc mạch: rất hay xảy ra, cần có cự hỗ trợ của bác sĩ ngoại khoa.
•  Di lệch van: nếu van di lệch nhiều xuống thất trái: có thể dùng snare kéo lại cho đến chỗ đạt yêu cầu (đối với Core Valve). Nếu không kéo được hoặc với van Edward-Sapien thì cần sự hỗ trợ của phẫu thuật. Nếu van di lệch vào trong ĐMC thì có thể đặt thêm một van khác cho đúng vị trí, van di lệch đó bơm cho nở tối đa và để nguyên trong ĐMC.
•  Biến chứng chèn ép động mạch vành gây NMCT cấp: phát hiện sớm, có thể tìm cách can thiệp hoặc phẫu thuật.
•  Biến chứng tách thành ĐMC
•  Biến chứng gây bloc nhĩ thất cấp 3 do van chèn ép vào đường ra thất trái: thường gặp hơn với van loại Core Valve, cần cấy máy tạo nhịp.
•  Rò chân van: có thể bít bằng coil.
•  Các biến chứng khác: tràn dịch màn tim; tắc mạch, nhiễm trùng,... phát hiện và xử trí giống như trong các thủ thuật can thiệp tim mạch khác.