Nong hẹp eo động mạch chủ + đặt stent - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Can thiệp hẹp eo động mạch chủ qua đường ống thông được tiến hành lần đầu tiên  năm 1982. Từ đó, phương pháp này đã được áp dụng ngày càng rộng rãi do ưu điểm ít  xâm lấn, tỷ lệ thành công cao, an toàn, nhất là với trẻ nhỏ. 

II. CHỈ ĐỊNH 

•  Người bệnh hẹp eo động mạch chủ có biểu hiện suy tim sung huyết, bệnh tim  do tăng huyết áp. 
•  Chênh áp qua eo > 40 mmHg trên siêu âm Doppler tim, > 20 mmHg trong  thông tim. 
•  Chỉ định nong hẹp eo động mạch chủ áp dụng cho người bệnh dưới 20 kg. Chỉ định nong và đặt stent hẹp eo động mạch chủ áp dụng cho người bệnh trên 20 kg. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH  

•  Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng, cấp tính khác. 
•  Rối loạn đông, cầm máu. 
•  Dị ứng thuốc cản quang. 
•  Người bệnh từ chối thủ thuật. 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp 

2. Người bệnh 

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào  bản cam kết làm thủ thuật.  
•  Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch. 
•  Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận. 
•  Kiểm tra các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang,… 
•  Gây ngủ hoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ đối với trẻ lớn và  người lớn. 

3. Phương tiện 

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml; dụng cụ ba chạc. 
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc  gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). Trong trường hợp cần thiết, có thể dùng thêm  đường động mạch quay. 
•  Dây dẫn Terumo 0,035 inch đầu cong 150 cm, đầu thẳng 260 cm, guide wire  mạch vành, stiff wire, ống thông MP, ống thông pigtail. 
•  Thuốc cản quang, bơm chụp máy. 
•  Bóng nong các cỡ. 
•  Stent động mạch chủ các cỡ. 
•  Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo  nhịp tạm thời,… 

4. Hồ sơ bệnh án 

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế. 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Mở đường vào mạch máu  

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu. 
•  Mở đường vào thường là động mạch đùi phải.  
•  Trường hợp hẹp eo khít có thể thêm đường mạch quay phải (người lớn). 

2. Tiêm heparin cho người bệnh 

•  Trước khi đưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều  heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. 
•  Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu  là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp, phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau một giờ thủ thuật tiến hành.  

3. Chụp động mạch chủ xác định giải phẫu tổn thương 

•  Đưa ống thông pigtail có wire terumo đầu thẳng dẫn đường lên quai động mạch  chủ, phía trên chỗ hẹp. Có thể đi đường động mạch đùi hoặc động mạch quay phải.  
•  Chụp động mạch chủ xác định vị trí và kích thước của tổn thương hẹp eo,  tương quan của vị trí hẹp với động mạch dưới đòn trái. 

4. Tiến hành nong, đặt stent eo động mạch chủ 

•  Lái ống thông MP từ động mạch đùi phải có dây dẫn terumo dẫn đường qua vị trí hẹp eo đến động mạch chủ lên.
•  Thay dây dẫn terumo bằng dây dẫn superstiff. 
•  Trượt bóng nong trên dây dẫn superstiff, tiến hành nong vị trí hẹp với áp lực và  kích thước bóng nong tăng dần. Sau mỗi lần nong kiểm tra lại chênh áp qua eo. Kích  thước lớn nhất của bóng dựa vào kích thước tham chiếu của động mạch chủ phía trên và  dưới vị trí hẹp. Nong thành công khi kích thước chỗ hẹp tăng lên và không còn chênh  áp qua eo. Rút bóng nong, để lại dây dẫn. 
•  Đưa stent trượt trên dây dẫn đến vị trí của tổn thương hẹp eo, chụp kiểm tra.  Khi stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để stent nở ôm sát thành động mạch chủ.  Thời gian bơm bóng 10-15 giây. Có thể tiến hành nong lại để stent nếu stent chưa nở hết.  Đo lại chênh áp sau đặt stent, chụp kiểm tra một lần nữa. Thủ thuật thành công khi  không còn chênh áp qua eo và stent nở tốt. 
•  Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép. 

VI. THEO DÕI 

− Chăm sóc người bệnh sau rút sheath: trong thời gian người bệnh còn nằm tại  giường, điều dưỡng phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông  số sau: 

•  Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích. 
•  Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ. + Kiểm tra huyết áp chi trên và chi dưới. 

− Ngoài ra, cần hướng dẫn người bệnh: 

•  Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu + Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi. 
•  Gọi ngay điều dưỡng khi phát hiện ra chảy máu tái phát. 
•  Báo cho điều dưỡng nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp. 
•  Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang. + Uống aspirin trong vòng 6 tháng. 

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

1. Tách động mạch chủ 

•  Biến chứng này được đề phòng khi áp lực bơm bóng vừa đủ và dùng stent thế hệ mới (Coverred stent).  
•  Xử trí khi tách động mạch chủ: giảm đau, kiểm soát huyết áp, nhịp tim, đặt  Stent Graft (typ B), liên hệ phẫu thuật (typ A). 

2. Tuột, rơi dụng cụ, dụng cụ di lệch 

Liên hệ phẫu thuật cấp cứu.

3. Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ

•  Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin. 
•  Uống aspirin trong vòng 6 tháng. 

4. Các biến chứng khác 

•  Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp: cho atropin,  thuốc vận mạch nếu cần. 
•  Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
•  Nhiễm trùng (hiếm gặp). 
•  Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch.