Phẫu thuật điều trị tắc động mạch chi cấp tính do huyết khối, mảnh sùi, dị vật - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

• Đây là một cấp cứu ngoại khoa ưu tiên số 1, cần được chẩn đoán và xử trí nhanh, chuyển kịp thời tới cơ sở chuyên khoa (tốt nhất là trước 6 giờ).
• Chẩn đoán thường rõ với các triệu chứng điển hình của hội chứng thiếu máu cấp chi.
• Phẫu thuật dùng dụng cụ chuyên dụng (Fogarty) lấy vật tắc là biện pháp điều trị duy nhất để cứu chi thể tránh biến chứng cắt cụt chi.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp vào viện có biểu hiện lâm sàng của hội chứng thiếu máu cấp tính còn có khả năng hồi phục chi thể.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp vào viện có biểu hiện lâm sàng của hội chứng thiếu máu cấp tính nhưng chi thể không còn có khả năng hồi phục hoặc đã có dấu hiệu hoại tử chi điển hình.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 3 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 1 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa.
•  Kíp gây mê hồi sức: bác sĩ gây mê và trợ thủ trong trường hợp người bệnh có dấu hiệu toàn thân nặng.

2. Người bệnh:

• Vì là mổ cấp cứu nên chuẩn bị người bệnh mổ tối đa có thể được do điều kiện cấp cứu.
• Khám gây mê hồi sức trong phòng mổ.
• Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
• Giải thích khả năng tắc lại, khả năng cắt cụt chi trong và sau mổ có thể xảy ra.
• Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

• Bộ dụng cụ phẫu thuật chi thể, banh tự động, hệ thống máy hút
•  Bộ dụng cụ mạch máu ngoại vi
•  Ống thông mạch (Fogarty) số 3, 4, 5
•  Chỉ khâu mạch máu: Prolene 6/0; 7/0; 8/0

- Phương tiện gây mê:

•  Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ chi thể trong một số trường hợp đặc biệt như người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đánh giá trong mổ xét không thể bảo tồn chi phải cắt cụt...
•  Thuốc chống đông: Heparin.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

•  Chi trên: Người bệnh nằm ngửa dang tay 90o
•  Chi dưới: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng.

2. Vô cảm:

Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1-2%. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.

3. Kỹ thuật:

- Đường rạch da:

•  Chi trên: Dọc theo đường đi của động mạch cánh tay đoạn 1/3 dưới
•  Chi dưới: Tam giác Scarpa, dọc theo đường đi của động mạch đùi chung

- Đối với những trường hợp tới muộn (>6giờ): Cần mở cân dưới nơi bị tắc để đánh giá phản xạ của cơ, nếu tốt thì tiến hành lấy huyết khối, nếu không còn thì gây mê toàn thân tiến hành cắt cụt chi (sau khi đã giải thích kỹ lại cho gia đình và gia đình đồng ý).

- Phẫu tích tổ chức dưới da và cơ bộc lộ động mạch, dự kiến chỗ định mở động mạch để luồn Fogarty, lắc hai đầu bằng chỉ catgut số 1 hoặc 2.

- Heparin tĩnh mạch liều 50 đơn vị/ kg cân nặng.

- Mở ngang động mạch 1⁄2-1/3 chu vi. Dùng Fogarty lấy tổ chức gây tắc lòng mạch (máu cục, cục sùi...) gửi vi trùng, giải phẫu bệnh lý nếu cần. Lấy đi lấy lại nhiều lần bằng Fogarty số 3, số 4 hoặc 5 tới khi thấy dòng máu phụt tốt.

- Rửa hai đầu mạch bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Heparin. Kẹp hai đầu động mạch bằng dụng cụ chuyên dụng (clamp mạch máu).

- Khâu đóng chỗ mở mạch máu bằng chỉ Prolene, thả cặp mạch máu và kiểm tra lưu thông của lòng mạch.

- Đặt dẫn lưu Redon và đóng vết mổ.

VI.THEO DÕI VAN XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Theo dõi mạch, huyết áp, toàn thân sau mổ.
•  Cho Heparin toàn thân với liều 50-100 đơn vị/ kg cân nặng, kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Theo dõi tình trạng nhiễm độc do hội chứng tái tưới máu ở những trường hợp Người bệnh đến muộn >6 giờ: Chức năng gan, chức năng thận...

2. Xử trí tai biến:

•  Tắc mạch lại do không dùng Heparin đủ liều, gây tổn thương lòng mạch trong quá trình tạo lưu thông trong lòng mạch hoặc do máu cục mới bong ra trong tim gây tắc. Cần mổ lại ngay khi chẩn đoán xác định.
•  Thiếu máu chi thể diễn biến theo chiều hướng không tốt, tình trạng thiếu máu chi thể ít hoặc không cải thiện sau mổ hoặc có dấu hiệu hoại tử. Theo dõi sát để xử trí kịp thời tránh tình trạng nhiễm độc nguy hiểm tính mạng.
•  Nhiễm trùng vết mổ, rò dịch bạch huyết vùng tam giác Scarpa...
•  Suy tim, nhiễm độc nặng do người bệnh đến muộn có tình trạng tái tưới máu.