Phẫu thuật điều trị tắc động mạch chi bán cấp tính - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Là phẫu thuật mạch máu áp dụng cho tổn thương tắc mạch biểu hiện bán cấp tính trên nền mạch máu xơ vữa.
•  Tổn thương bao gồm cả huyết khối mới hình thành (gây nên triệu chứng) kèm theo thành mạch tổn thương sẵn có mạn tính (xơ vữa, vôi hóa, tắc nghẽn).

II. CHỈ ĐỊNH

•  Thiếu máu chi có biểu hiện bệnh từ 24h đến 2 tuần, chi còn có khả năng bảo tồn
•  Mạch máu phía trên và phía dưới của tổn thương phải còn thông.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Có chống chỉ định của phẫu thuật mạch máu.
•  Mạch máu phía ngoại vi tổn thương nặng, khả năng tắc cầu nối sau mổ.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài.
•  Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.

2. Người bệnh:

Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

•  Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
•  Sonde Forgaty để lấy huyết khối
•  Mạch nhân tạo nếu cần thiết

- Phương tiện gây mê:

• Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang ...). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của bác sỹ trưởng tua, lãnh đạo...).

- Các xét nghiệm cần thiết bao gồm:

•  X-quang ngực thẳng
•  Nhóm máu
•  Công thức máu toàn bộ
•  Chức năng đông máu cầm máu toàn bộ
•  Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
•  Điện giải đồ
• Xét nghiệm nước tiểu

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

2. Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi ...), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật:

+ Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Nếu phẫu thuật cho tắc ĐM chủ- chậu cần gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim, đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục.

• Nếu bắc cầu mạch máu cho các tầng dưới có thể chỉ cần gây tê tủy sống. Đặt tư thế; sát trùng; trải toan.
• Tư thế cụ thể: Người bệnh nằm ngửa.

+ Kỹ thuật :

• Bộc lộ mạch vị trí phía trên hoặc dưới chỗ tắc mạch: Có thể là đường mở bụng (theo đường trắng giữa, đường trắng bên, đường sau phúc mạc để bộc lộ ĐM chủ chậu), đường ngang 1⁄2 giữa ngoài xương đòn nếu bộc lộ ĐM nách, đường vào tam giác scarpa nếu bộc lộ ĐM đùi chung, đường theo bờ cơ may nếu bộ lộ ĐM đùi.
• Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg.
• Lấy huyết khối (nếu có) tại vị trí mở mạch. Nếu cần thiết có thể bóc nội mạc mạch máu.
• Luồn Forgaty các kích cỡ qua vị trí tắc mạch để lấy huyết khối (nếu được). Nếu không được cần tiến hành phẫu thuật bắc cầu.
• Bộc lộ động mạch ở vị trí phía dưới hoặc trên chỗ tắc mạch (để làm cầu nối), tương ứng như các đương rạch đã nêu trên. Với ĐM khoeo trên và dưới gối cần bộc lộ theo đường bờ trong giữa gối, ĐM chày sau và mác rạch da theo bờ trong xương chày,
• ĐM chày trước rạch da theo đường nằm giữa xương chày và xương mác.
• Rạch da đùi để lấy TM hiển theo đường đi của TM hiển lớn, có thể rạch liên tục hoặc cách quãng (trong trường hợp bắc cầu bằng TM hiển).
• Kẹp mạch máu vị trí làm cầu nối phía trên. Làm miệng nối gần (proximal) tận bên hoặc tận tận.
• Luồn mạch nhân tạo hoặc TM hiển theo đường đi của mạch máu.
• Kẹp mạch máu vị trí miệng nối phía xa (distal). Làm miệng nối xa tận bên hoặc tận tận.
• Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.
• Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

•  Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
•  Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 - 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.

2. Xử trí tai biến:

•  Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
•  Tắc mạch sau mổ: Do kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại lấy huyết khối hoặc làm lại cầu nối.
•  Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
•  Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): điều chỉnh thuốc chống đông.