Bệnh viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp không đặc hiệu được định nghĩa là bất kể loại viêm khớp nào có tiềm năng trở thành viêm khớp dai dẳng mà không đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán vào một loại viêm khớp đặc hiệu nào đó. Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là thể bệnh viêm khớp không đặc hiệu thường gặp trên lâm sàng, biểu hiện bởi tình trạng sưng đau một hay hai khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân. Đây có thể là thể bệnh viêm mạn tính một hay hai khớp gối dai dẳng hoặc là triệu chứng đầu tiên của một bệnh toàn thể, trong đó giai đoạn sau biểu hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút, ...).

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

− Lâm sàng:

•  Triệu chứng tại chỗ: có thể viêm một hoặc hai khớp gối. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sưng, đau khớp gối; ít có triệu chứng nóng, đỏ rõ rệt. Đa số các trường hợp có tràn dịch khớp gối kèm theo.
•  Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi.

− Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu ngoại vi: thường có tình trạng viêm rõ: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng.

+ Yếu tố dạng thấp (RF), anti CCP có thể âm tính hoặc dương tính. Trường hợp bệnh nhân có anti CCP dương tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp.

+ HLA- B27 có thể âm tính hoặc dương tính. Bệnh nhân có HLA- B27 dương tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp.

+ Xét nghiệm dịch khớp:

• Tế bào học dịch khớp: biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu như có rải rác tế bào viêm đơn nhân, bạch cầu trung tính, không thấy tình trạng gợi ý viêm nhiễm khuẩn hay lao.
• Nuôi cấy vi khuẩn: âm tính.
• Nhuộm soi tìm AFB, PCR- BK: âm tính.

+ Sinh thiết màng hoạt dịch: qua nội soi khớp gối, dưới hướng dẫn của siêu âm hay sinh thiết mù (hiện ít làm) lấy tổ chức màng hoạt dịch khớp làm mô bệnh học, kết quả: viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu, không có những hình ảnh đặc hiệu gợi ý tới viêm mủ, lao, u màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch lông nốt sắc tố v.v...

+ Chụp Xquang khớp gối: thông thường không thấy tổn thương trên Xquang trong giai đoạn sớm, hoặc hình ảnh tổn thương bào mòn (các bệnh nhân này có thể tiến triển thành viêm khớp dạng thấp).

+ Chụp cộng hưởng từ khớp gối: cho biết tình trạng viêm dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối, ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh.

+ Siêu âm khớp gối: thường gặp dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối.

+ Mantoux: âm tính.

+ Xquang phổi: bình thường.

Lưu ý: chẩn đoán xác định bệnh khi đã loại trừ các bệnh lý viêm khớp đặc hiệu khác.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

•  Nhiễm khuẩn: vi khuẩn thông thường.
•  Lao khớp.
•  Thoái hóa khớp.
•  Chấn thương.
•  Các bệnh viêm khớp vi tinh thể.
•  Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố.
•  Viêm khớp dạng thấp thể một khớp.
•  Viêm cột sống dính khớp thể viêm khớp ngoại biên.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung

Điều trị giai đoạn đầu là điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, chống viêm nhóm không steroid. Trường hợp diễn biến kéo dài (trên 6 tuần) cần kết hợp thêm thuốc điều trị cơ bản như trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng sớm, kéo dài.

3.2. Điều trị cụ thể

− Điều trị triệu chứng:

+ Thuốc chống viêm không steroid:

• Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc sau điều trị bằng thuốc corticoid. Lưu ý tránh tác dụng phụ của thuốc.
• Cách dùng: Xem ở phần phụ lục cách sử dụng thuốc chống viêm không steroid.

+ Glucocorticoid:

• Liệu pháp glucocorticoid đường toàn thân ngắn ngày: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid và trường hợp viêm nặng. Liều lượng và cách dùng: trường hợp viêm nặng có thể dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon pha trong 250ml muối sinh lý trong 3-5 ngày. Sau liều này duy trì uống 1,5-2 mg/kg/24h tính theo prednisolon. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm nonsteroid.
• Glucocorticoid tại chỗ: trong trường hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối bằng methyl prednisolon acetat 40mg/1ml, betametasone dipropionate 4mg/1ml. Tiêm tại phòng vô khuẩn do bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp đảm nhiệm. Mỗi liệu trình tiêm tại một khớp gối: 1 đến 2 mũi tiêm, mỗi mũi tiêm cách nhau 7- 10 ngày. Sau 6 tháng mới được tiêm lại nếu có chỉ định.

+ Các thuốc giảm đau: Theo phác đồ giảm đau của WHO.

− Điều trị cơ bản:

Dùng một hoặc phối hợp hai, ba thuốc trong các nhóm sau (tùy mức độ viêm, đáp ứng với điều trị ban đầu):

+ Thuốc chống sốt rét tổng hợp:

• Hydroxychloroquin liều 200- 400 mg/ngày hoặc chloroquin liều 250 mg/ngày.
• Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.
• Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.

+ Methotrexate:

• Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn đầu tiên.
• Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính. Các trường hợp ức chế tủy xương nói chung trong đó có tình trạng thiếu máu, giảm huyết sắc tố, nếu đang điều trị methotrexat thấy giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu thì cần điều chỉnh liều hoặc dừng thuốc tùy theo mức độ.
• Tác dụng phụ: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.
• Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg uống một lần vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng.
• Hạn chế tác dụng phụ của methotrexat nên bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/ tuần chia 2 ngày trong tuần với liều 10 mg methotrexat /tuần).

+ Sulfasalazine:

• Chỉ định: dùng cho bệnh nhân có HLA- B27 dương tính (trường hợp bệnh có xu hướng chuyển thành viêm cột sống dính khớp).
• Liều lượng: liều 1-2 gam/ngày.
• Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán...

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển của bệnh thành các bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus... Hiện nay có thang điểm hướng dẫn của Hội Thấp khớp học châu Âu (EULAR 2009) hay thang điểm Leiden - dựa trên các tiêu chuẩn dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm để dự báo khả năng tiến triển của viêm màng hoạt dịch khớp mạn tính không đặc hiệu thành bệnh viêm khớp dạng thấp, từ đó có thể điều trị sớm cho bệnh nhân bằng các thuốc điều trị cơ bản.

5. PHÒNG BỆNH

•  Phát hiện sớm các tiển triển của bệnh thành các bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus... cần hướng dẫn bệnh nhân điều trị thuốc thường xuyên và khám định kỳ hàng tháng theo dõi lâm sàng và xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, chức năng gan, thận
•  Phòng tránh biến dạng khớp cần hướng dẫn bệnh nhân tập luyện khớp gối, vận động hợp lý, hạn chế đi bộ.