Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu trên 5% diện tích cơ thể ở người lớn - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp toàn lớp (hay phương pháp toàn bộ) là phương pháp loại bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể (thường đến nền cân).
• Cắt bỏ hoại tử toàn lớp trên 5% là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu nhiều (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng do chủ động phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (giải độc, nâng đỡ cơ thể, kháng sinh...).

II. CHỈ ĐỊNH

• Bỏng độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
• Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bỏng nông.
• Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
• Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
• Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).

2. Phương tiện

• Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu bỏng.
• Dao mổ thường, dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
• Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.

3. Người bệnh

• Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
• Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
• Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.

2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật (theo quy trình riêng).

3. Kỹ thuật

* Thì 1: Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định

• Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
• Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý.Thấm khô.
• Sát khuẩn vùng da lành xung quanh bằng cồn 700
• Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.

* Thì 2: cắt hoại tử toàn lớp

• Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện hoặc dao có định mức chiều sâu như lagrot cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành.
• Cắt hết hoại tử: độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng)....Kiểm tra lại nền tổn thương đã cắt hết hoại tử chưa.
• Diện tích một lần phẫu thuật trên 5% diện tích cơ thể.
• Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt, buộc, khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
• Rửa lại vết mổ bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng natri clorid 0,9%, thấm khô.

* Thì 3: che phủ nền tổn thương. Có thể áp dụng các biện pháp sau

• Ghép da mỏng tự thân hay da dày tự thân ngay sau cắt hoại tử (tùy theo tính chất của vùng tổn thương, tính chất nền ghép...): theo quy trình riêng.
• Che phủ tạm thời bằng các vật liệu thay thế da (da đồng loại, trung bì da lợn, các màng sinh học...): theo quy trình riêng.
• Bôi các thuốc kháng khuẩn tại chỗ, thay băng hàng ngày khi có mô hạt thì ghép da

4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật

• Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
• Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
• Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

• Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn...xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi...
• Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng...): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.