Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

• Viêm mủ nội nhãn được dùng trong lâm sàng để chỉ tình trạng viêm của các thành phần trong nhãn cầu đặc trưng bởi sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính gây hoại tử mủ do các tác nhân gây bệnh vào mắt sau chấn thương mắt hoặc sau phẫu thuật mắt.
• Viêm mủ nội nhãn là bệnh cảnh có thể gặp sau vết thương xuyên nhãn cầu hoặc sau phẫu thuật nội nhãn ( phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục, phẫu thuật cắt bè, phẫu thuật cắt dịch kính...). Được gọi là viêm mủ nội nhãn khi phản ứng viêm mủ còn khu trú trong lòng nhãn cầu ( khi phản ứng viêm mủ đã lan rộng ra các lớp vỏ nhãn cầu và tổ chức hốc mắt thì gọi là viêm mủ toàn nhãn).

2. NGUYÊN NHÂN

•  Do vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng, virus. Hay gặp là vi khuẩn Gram dương khoảng từ 60- 70%, có thể phối hợp nhiều loại vi khuẩn, hoặc vi khuẩn và nấm. Các vi khuẩn Gram âm và kị khí gặp ít hơn. Tác nhân hay gặp sau mổ thể thuỷ tinh là Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Bacillus spp. Tác nhân gây bệnh vào nội nhãn qua vết thương, qua các vật gây chấn thương, từ túi kết mạc đi vào nội nhãn trong quá trình phẫu thuật.
•  Một số yếu tố nguy cơ như suy giảm miễn dịch, các bệnh lý nhiễm trùng tại mắt, quanh mắt...có thể tạo điều kiện cho sự phát triển bệnh.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Thể cấp tính: bệnh thường biểu hiện sau chấn thương hay sau phẫu thuật trong tuần đầu. Các triệu chứng thường rầm rộ.

+ Cơ năng: phản ứng viêm biểu hiện:

•  Sưng nề mi mắt, chảy nước mắt, khó mở mắt.
•  Nóng: Bệnh nhân có cảm giác nóng ở mi và mắt.
•  Đỏ: Mi và kết mạc đỏ rực lên.
•  Đau nhức mắt, buồn nôn, có thể kèm nhức đầu.
•  Nhìn mờ, sợ ánh sáng.

+ Thực thể: Nguyên tắc khám từ trước ra sau (trên sinh hiển vi).

•  Phản ứng thể mi (+)
•  Nhãn áp có thể cao.
•  Hai mi sưng nề, bóng đỏ. Nhãn cầu có thể lồi.
•  Kết mạc cương tụ toàn bộ (cả hệ thống nông và sâu)
•  Giác mạc phù, có tủa sau giác mạc, có thể có áp xe giác mạc.
•  Tiền phòng: Tyndall (+), có thể có ngấn mủ tiền phòng.
•  Đồng tử thường dính, kém giãn, có thể thấy màng xuất tiết diện đồng tử. Ánh đồng tử kém hồng, xám, vàng.
•  Thể thuỷ tinh có thể đục vỡ, hoá mủ.
•  Dịch kính đục theo nhiều mức độ: vẩn đục nhẹ có thể xem lờ mờ đáy mắt, nặng có thể thấy dich kính đục trắng ánh vàng bẩn (ánh đồng tử tối).
•  Đáy mắt: thường không soi được do vẩn đục các môi trường trong suốt, nếu còn soi được có thể thấy võng mạc có xuất tiết hay hoại tử võng mạc, viêm tắc mạch võng mạc .
•  Thị lực giảm sút nhiều cho đến ST(-).
•  Bệnh nhân có thể có sốt cao, mệt mỏi.

- Thể mãn tính : Triệu chứng thường không điển hình, biểu hiện giống như một viêm màng bồ đào âm ỉ. Khám thấy có tế bào viêm trong tiền phòng, dịch kính. Bệnh nhân có cảm giác nhìn mờ, chói sáng, nhức nhẹ. Điều trị với các thuốc chống viêm không đỡ.

b. Cận lâm sàng.

- Xét nghiệm vi sinh: Có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Có 2 xét nghiệm chính:

•  Soi tươi, soi trực tiếp.
•  Nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Bệnh phẩm là dịch hút trong tiền phòng và có thể chọc hút dịch kính làm xét nghiệm. Qua đây xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh do :

 Vi khuẩn : Chỉ rõ loại vi khuẩn.

 Nấm : Chỉ rõ loại nấm. Có một số trường hợp gặp nhiều tác nhân gây bệnh trên cùng một mắt. Hoặc kết hợp với 2 loại vi khuẩn và nấm.

- Nếu có điều kiện làm xét nghiệm PCR và giải trình tự cho kết quả dương tính cao hơn và nhanh hơn (6 giờ) so với làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn thông thường (sau 48 giờ).
- Siêu âm : Đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc, có hay không có dị vật nội nhãn, hoặc sót mảnh nhân trong buồng dịch kính. Trong viêm mủ nội nhãn dịch kính thường đục hoặc có đám tổ chức liên kết dày.

c. Chẩn đoán xác định

Căn cứ vào khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm vi sinh và kết quả siêu âm như : đau nhức mắt, giảm thị lực, giác mạc phù đục, tiền phòng có mủ hoặc Tyndall (+) ánh đồng tử kém hồng (vàng hoặc xám), dịch kính vẩn đục, kết quả xét nghiệm vi sinh co vi khuẩn hoặc nấm.

d. Chẩn đoán phân biệt

•  Viêm màng bồ đào sau chấn thương. Cần nghĩ đến viêm mủ nội nhãn sau chấn thương xuyên nhãn cầu khi có đau trong mắt tăng lên bất thường, giảm thị lực nhiều, mủ tiền phòng hay áp xe giác mạc. Chú ý các vết thương có kèmtheo dị vật nội nhãn, vỡ thể thuỷ tinh, chấn thương nông nghiệp là những yếu tố nguy cơ cao gây viêm mủ nội nhãn.
•  Viêm màng bồ đào tăng nhãn áp.
•  Viêm màng bồ đào không do nhiễm trùng, phản ứng viêm do chất thể thuỷ tinh.
•  Các bệnh lý gây đục dịch kính khác.

4. ĐIỀU TRỊ.

a. Nguyên tắc chung

•  Nếu có vết thương xuyên nhãn cầu phải khâu vết thương. Nếu có dị vật nội nhãn cần lấy dị vật ra khỏi nhãn cầu.
•  Điều trị kháng sinh sớm, mạnh, phổ rộng và có khả năng thấm tốt vào nội nhãn, tích cực.
•  Khi có kết quả kháng sinh đồ phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
•  Phối hợp điều trị với corticoid (khi không có nấm).
•  Viêm mủ nội nhãn do nấm: Tuyệt đối không dùng chống viêm bằng corticoid.
•  Trong những trường hợp viêm mủ nội nhãn nặng không đáp ứng điều trị nội khoa có chỉ định phẫu thuật phối hợp : Cắt dịch kính mủ, có thể kết hợp bơm dầu Silicon nội nhãn.

b. Điều trị cụ thể.

- Điều trị nội khoa viêm mủ nội nhãn do vi khuẩn : Kháng sinh- Chống viêm- Giảm phù- Vitamin- An thần.

+ Kháng sinh:

•  Kháng sinh có thể dùng 1 hoặc phối hợp từ 2 nhóm kháng sinh trở lên tuỳ thuộc vào mức độ bệnh và loại thuốc có (tra thuốc, uống thuốc, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm nội nhãn, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch)
•  Tại chỗ: Tra thuốc: Dung dịch và mỡ kháng sinh thích hợp với loại vi khuẩn tìm thấy ở kết quả xét nghiệm vi sinh.
• Toàn thân: Dùng loại kháng sinh thích hợp với loại vi khuẩn tìm thấy ở kết quả soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn (Ví dụ: Vi khuẩn Gram (-): Gentamycine, Amikacine, Ceftazidime, kháng sinh nhóm Quinolon. Vi khuẩn Gram (+) dùng Vancomyxin).
•  Tiêm kháng sinh trực tiếp nội nhãn (tiêm kháng sinh vào buồng dịch kính) : Ceftazidime 2,25mg/0,1 ml hoặc Gentamycin 0,2mg/ 0,1 ml – 0,4mg/0,1ml, Amikacin 0,4 mg ,hoặc Vancomycin 1mg/ 0,1 ml (dựa vào kết quả kháng sinh đồ) (Xem bài Tiêm nội nhãn). Cân nhắc khi tiêm kháng sinh nội nhãn lần thứ hai. Có thể kết hợp tiêm kháng sinh dưới kết mạc.

+Chống viêm, chống dính

•  Thuốc chống viêm có Corticoid.
•  Cần giãn đồng tử:

                      Dung dịch Atropin 1% – 4%

                      Mỡ Atropin

+ Giảm phù.

+ Vitamin tăng sức đề kháng cơ thể.

+An thần.

•  Chú ý : Nếu có tăng nhãn áp thì phải điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc tra hoặc thuốc uống.

- Điều trị nội khoa viêm mủ nội nhãn do nấm

Cần dùng thuốc chống nấm tại chỗ và toàn thân. Dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh. Thường dùng các thuốc chống nấm sau :

+ Thuốc tra

•  Dung dịch Ketoconazol 2 % tra mắt ngày 6 lần
•  Dung dịch Natamycin 5% tra mắt ngày 6 lần.

+ Tiêm nội nhãn :

• Amphotericin B 0,005mg (5μg) – 0,01 mg hoặc Miconazole 10 μg.

+ Toàn thân:

•  Intraconazole 0,1 g x 2 viên/ ngày (21-30 ngày)
•  Thuốc tiêm: Amphoteracin B : tiêm tĩnh mạch: 2,25mg/kg cân nặng.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Tiên triển của viêm mủ nội nhãn nói chung và viêm mủ nội nhãn ngoại sinh ( sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật mắt) rất nặng, có thể dẫn đến teo nhãn cầu, mất chức năng, có khi phải bỏ nhãn cầu, đặc biệt khi viêm mủ nội nhãn do nấm.
•  Biến chứng: khi phản ứng viêm mủ đã lan rộng ra cả tổ chức hốc mắt thì dẫn đến viêm mủ toàn nhãn, thủng giác mạc, thậm chí nhiễm trùng huyết. Biến chứng khác: bong võng mạc, teo gai thị, viêm tắc mạch máu võng mạc, xuất huyết võng mạc, teo nhãn cầu.

6. PHÒNG BỆNH

•  Phát hiện sớm vết thương xuyên nhãn cầu và điều trị cấp cứu khâu vết thương, lấy dị vật nội nhãn sớm ( nếu có) dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao.
•  Đảm bảo các nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật.
•  Điều trị dự phòng kháng sinh trước, trong và sau mổ trong các phẫu thuật nội nhãn.
•  Viêm mủ nội nhãn cần được chẩn đoán sớm và điều trị cấp cứu để hạn chế mất chức năng hoặc khoét bỏ nhãn cầu.
•  Đề phòng chấn thương mắt: tuyên truyền giáo dục cho người dân biết cách đề phòng chấn thương mắt, đặc biệt đối với học sinh. Người lao động phải tôn trọng quy định về an toàn lao động.
•  Khi chấn thương mắt phải đến cơ sở y tế khám bệnh ngay, kịp thời, không tự ý điều trị.