Rạch hoại tử bỏng giải thoát chèn ép - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM 

• Bỏng sâu kín chu vi chi thể hoặc bỏng sâu vùng cổ, ngực, bụng do phản  ứng viêm nề bên trong rất mạnh nhưng tổ chức hoại tử (đặc biệt hoại tử khô) lại  kém hoặc không thể giãn ra được do đó hậu quả gây chèn ép chu vi chi thể cản trở  máu nuôi ngoại vi hoặc phù nề chèn ép vùng cổ, ngực, bụng gây khó thở. 
• Rạch hoại tử để giúp thoát bớt dịch viêm, giúp tổ chức hoại tử tách giãn  rộng ra từ đó giải phòng được tình trạng phù nề chèn ép.  

II. CHỈ ĐỊNH 

•  Hoại tử kín chu vi chi thể gây chèn ép thiếu máu đầu chi thể. 
•  Hoại tử vùng cổ, ngực, lưng, bụng gây cản trở hô hấp. 
•  Khi có hội chứng khoang ngăn ở chi, đặc biệt ở cảng chân do bỏng sâu tới dưới  lớp cân. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

•  Bỏng nông. 
•  Bỏng sâu không chèn ép gây thiểu dưỡng đầu chi, gây khó thở. IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

Tối thiểu 1 bác sĩ ngoại khoa, 2 điều dưỡng (1 vô trùng, 1 hữu trùng) Kíp vô cảm (nếu có): 1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê. 

2. Phương tiện 

Bộ tiểu phẫu, dao mổ thường hoặc dao mổ điện, bông băng gạc vô trùng...  đảm bảo cuộc thay băng, thuốc kháng khuẩn tại chỗ, dụng cụ cầm máu...  

3. Người bệnh 

Giải thích cho người bệnh hiểu rõ Kỹ thuật, viết đơn cam kết. Làm xét  nghiệm sàng lọc, xét nghiệm đông máu 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Vô cảm 

Tiến hành dưới giảm đau toàn thân. Nếu có điều kiện: gây mê bằng ketamin.

2. Kỹ thuật  

• Rửa vết bỏng theo quy trình thay băng 
• Sát khuẩn vùng bỏng bằng dung dịch PVP 10%. 
• Rạch hoại tử (bằng dao mổ thường hoặc dao đốt điện) càng sớm càng tốt.  Rạch đám da hoại tử theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và cân. Nếu  không thấy máu chảy tại vùng rạch thì tiếp tục rạch qua lớp cân tới lớp cơ lành (cơ  đỏ tươi, róm máu và cơ co). 
• Dùng nỉa hoặc kìm tách nhẹ miệng vết rạch 1- 2 cm để thoát dịch phù. - Cầm máu 
• Sát khuẩn lại vết rạch bằng dung dịch PVP 10%. 
• Đắp thuốc mỡ silver sulfadiazin 1% hoặc mỡ Maduxin… 
• Đắp gạc khô vô khuẩn, băng ép nhẹ. 

3. Vị trí các đường rạch 

- Nguyên tắc: Không tiến hành rạch trên đường đi của mạch máu, rạch đến  khi chảy máu, kết hợp với chẩn đoán độ sâu của bỏng. 

- Bỏng sâu vùng cổ gây chèn ép khó thở: rạch 2-3 đường dọc; nếu phải mở  khí quản kèm theo thì không khâu đường rạch da. 

- Bỏng sâu vùng ngực: rạch các đường dọc và ngang kiểu ô bàn cờ. 

- Bỏng sâu ở chi: rạch nhiều đường song song dọc theo chi. Đường rạch qua  khớp nên đi theo hình chữ chi hoặc Z.  

• Bỏng sâu ở cẳng tay: rạch dọc theo chi, rạch hình chữ Z. 
• Bỏng sâu ở cẳng chân: các đường rạch dọc bên, gần các bờ xương chày, rạch  thêm đường dọc phía sau cẳng chân 

- Bỏng sâu ở ngón tay, ngón chân: rạch 2 đường theo 2 bên ngón. - Bỏng bàn tay, mu bàn chân: rạch dọc theo các kẽ ngón tới cổ tay, cổ chân. 

- Nguy cơ hoại thư sinh hơi: mở rộng cân, kiểm tra tổn thương khối cơ, dịch  tiết xám, mùi hôi, cơ nát mủn… 

• Rửa vùng rạch mở bằng dung dịch oxy già. 
• Tiêm penicillin và huyết thanh chống hoại thư 10.000-300.000 đơn vị, vùng  cơ lành lân cận. 

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 

1. Theo dõi tình trạng chung 

• Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu... 
• Đau nhiều sau rạch hoại tử: cho tiếp giảm đau toàn thân. 

2. Tại chỗ 

- Chảy máu đường rạch: băng ép tăng cường; kê cao chi. Nếu không đỡ: mở vết rạch kiểm tra, cầm máu bằng các biện pháp như  khâu, thắt buộc mạch máu, đốt điện... 

- Tình trạng giải phóng chèn ép:  

• Kiểm tra hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng đầu chi. Nếu đường rạch vẫn  chưa hiệu quả: kiểm tra lại, tách rộng đường rạch, rạch thêm 1 số đường song song  với đường rạch cũ để giải thoát chèn ép. 
• Kiểm tra tình trạng chèn ép gây khó thở: sau rạch tình trạng khó thở do chèn  ép vẫn chưa cải thiện: rạch bổ xung.