Phẫu thuật chuyển vạt da phức tạp có nối mạch vi phẫu điều trị bỏng sâu - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Bỏng sâu độ V lộ hay tổn thương các tạng quan trọng dưới da như mạch máu, thần kinh, khớp… cần được che phủ sớm và kịp thời. Tuy nhiên, việc cắt lọc sạch hoại tử bỏng và chuyển các vạt da tại chỗ để che phủ chỉ thực hiện được trong một số trường hợp khi phần lành lân cận cho phép chuyển vạt và ở một số vị trí.
• Trong một số trường hợp cần phải có vạt che phủ như lộ xương sườn, lộ mạch máu lớn, lộ khớp, lộ các tạng,…mà không sử dụng được vạt da tại chỗ thì cần phải chuyển các vạt từ xa, phức tạp có kèm theo nối mạch vi phẫu.
• Tiến hành cắt lọc sạch hoại tử bỏng sâu (độ V) sau đó chuyển vạt da từ xa, phức tạp để che phủ khuyết tổn có sự hỗ trợ của kỹ thuật vi phẫu nhằm bảo đảm nuôi dưỡng cho vạt da.

II. CHỈ ĐỊNH

• Bỏng sâu độ V có lộ hay tổn thương các cơ quan, tạng quan trọng cần phải che phủ nhưng không sử dụng được vạt da tại chỗ.
• Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm cho phép phẫu thuật.
• Vạt dự kiến dùng để chuyển tới che phủ tổn thương sau cắt hoại tử toàn lớp phải đáp ứng được yêu cầu che phủ và dinh dưỡng theo quy định của phẫu thuật tạo hình.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bỏng nông; bỏng sâu có thể sử dụng được các vạt tại chỗ đơn giản
• Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
• Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng, có kiến thức về tạo hình và vi phẫu; Kíp vô cảm phòng mổ.

2. Phương tiện

• Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường, dao cắt và đốt điện.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật vi phẫu: Kính hiển vi phẫu thuật, dao, nỉa, kéo, kim chỉ…dành cho mổ vi phẫu.

3. Người bệnh

- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.

- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn (sự khó khăn trong sinh hoạt đòi hỏi người bệnh phải khắc phục...).

- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.

- Khám, đánh giá tại chỗ tổn thương:

• Đo kích thước tổn thương, đánh giá tính chất tổn thương: độ sâu tổn thương đến đâu (gân, cơ, xương, khớp, não), tình trạng viêm, nhiễm khuẩn.
• Đánh giá vùng cho vạt: chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt còn da lành. Vẽ thiết kế vạt dựa vào đo kích thước tổn khuyết. Có thể dò mạch bằng Doppler: vùng nhận (tuỳ vị trí của tổn thương) và vùng cho vạt (nhánh cấp máu cho vạt).

- Chuẩn bị vùng chuyển vạt da: tắm sạch sẽ, cạo lông…

- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.

- Thay băng sạch sẽ vùng tổn thương trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật loại đặc biệt hoặc loại I. Vẽ thiết kế vạt dự kiến trước phẫu thuật.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật

- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.

- Sát khuẩn vùng tổn thương bỏng sâu bằng dung dịch PVP 10%. Sát khuẩn vùng da lành quanh tổn thương và vùng da dự kiến lấy vạt bằng betadin 10% và cồn 700. Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.

- Thì cắt bỏ hoại tử bỏng:

• Tiến hành cắt lọc triệt để hoại tử bỏng sâu theo quy trình cắt hoại tử toàn bộ
• Rửa sạch vùng tổn thương vừa cắt lọc hoại tử bằng dung dịch PVP 3%, cầm máu kỹ, che phủ tạm thời bằng gạc tẩm dung dịch nước muối sinh lý
• Che phủ cách ly vùng phẫu thuật cắt bỏ hoại tử bỏng

- Thì tạo vạt da, chuyển vạt da nối mạch vi phẫu:

• Kíp phẫu thuật thay toàn bộ quần áo, găng tay, dụng cụ…rửa tay vô trùng bắt đầu như một cuộc mổ mới
• Sát trùng lại vùng da dự kiến tạo vạt da
• Tiến hành tạo vạt da, bộ lộ các mạch máu nuôi vạt.

- Phẫu tích tìm nguồn mạch cho- tuỳ thuộc vị trí của tổn thương cần che phủ. Dùng dây cao su mềm, màu luồn để đánh dấu các mạch vừa tìm được, chú ý đánh dấu để phân biệt động mạch và tĩnh mạch.

- Có thể dùng miếng gạc vô trùng cắt theo hình tổn khuyết để kiểm tra vạt thiết kế đă phù hợp với tổn thương sau cắt bỏ sẹo hay mô hoại tử hay chưa, tránh làm căng cuống mạch nuôi vạt hay làm căng giãn vạt quá mức.

- Vạt được vẽ bằng bút màu lên vùng định lấy vạt sau khi đã tính toán kỹ về kích thước.

- Kỹ thuật phẫu tích vạt:

• Rạch hết lớp da từ đầu mút vạt và giới hạn hai bên theo đường vẽ. Bóc tách vạt đến đúng lớp cân sâu, rồi tiếp tục nâng vạt lên cùng với lớp cân sâu.
• Khi tìm thấy nhánh mạch nuôi da, bóc tách sâu xuống lớp cơ để tìm và bộc lộ bó mạch chính. Phẫu tích bó mạch, lấy kèm theo một đoạn cơ thẳng bụng để đảm bảo an toàn cho bó mạch. Phân lập bó mạch cho vừa tìm được. Dùng các kẹp mạch máu đơn đánh dấu các đầu mạch vừa tìm được, tiếp tục bóc tách vạt theo lớp cân đến giới hạn trong của vạt.
• Tiến hành bỏ bớt mỡ trong khoảng 1/2 hoặc 2/3 chiều dài của vạt bằng kéo dài tổng thương, phần dự định nối vi phẫu không được làm mỏng, vừa cắt mỡ vừa quan sát tình trạng và màu sắc máu chảy ra từ vạt, nếu thấy máu có màu thẫm thì dừng lại ngay.
• Vùng cho vạt được bóc tách rộng hai mép vết thương rồi khâu đóng trực tiếp bằng các mối chỉ rời, nếu căng quá không khâu kín được thì khép bớt hai mép vết thương, còn lại phần khuyết hổng được ghép da rời tự do.

- Khâu nối mạch và che phủ tổn khuyết bằng vạt :

• Đặt vạt da lên vùng tổn khuyết, khâu cố định tạm thời vạt da.
• Nối các động mạch và tĩnh mạch cho và nhận dưới kính hiển vi phẫu thuật theo kiểu nối tận –tận, kiểm tra kỹ lưỡng sự lưu thông dòng máu sau khi nối, dùng thuốc chống đông máu rải rác trong lòng mạch trong suốt thời kỳ chuẩn bị mạch và nối mạch (Heparin liều 10UI/ml Nacl 9‰).

- Đặt dẫn lưu hút liên tục.

- Đặt gạc, băng kín nhẹ vết thương.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Theo dõi tình trạng mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Theo dõi tình trạng chảy máu tại vết mổ, tình trạng nuôi dưỡng vạt da. Nếu có chảy máu tiến hành cầm máu, nếu vạt da tím tái nới băng, kiểm tra kỹ lưu thông nếu cần phải tiến hành phẫu thuật lại.
• Theo dõi các dẫn lưu: hút máu tụ, dịch đọng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ: dẫn lưu dịch đọng, cắt bỏ các mối khâu khi cần. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.
• Hỏng vạt da: cắt bỏ vạt da hoại tử, thay băng làm sạch vết thương, sử dụng các kỹ thuật che phủ khác hoặc chờ có mô hạt ghép da bổ sung.
• Thay băng vô khuẩn hàng ngày, cắt chỉ sau 7-10 ngày, nếu có ghép da vùng cho vạt thì thay băng như quy trình thay băng sau ghép da.