Phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ - động mạch phổi điều trị bệnh tim bẩm sinh phức tạp -Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Bệnh tim bẩm sinh dạng một tâm thất (Single ventricle - SV) là bệnh tim bẩm sinh trong đó chỉ có một tâm thất đủ kích thước và chức năng bơm máu đi nuôi cơ thể. SV được mô tả và phẫu thuật thành công vào những năm 50 của thể kỷ XX, với các phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ - động mạch phổi (ĐMP), bao gồm phẫu thuật Glenn năm 1958 và đặc biệt phẫu thuật Fontan năm 1968 đã cải thiện rõ kết quả điều trị bệnh SV. Ngày nay, phẫu thuật Glenn hai hướng như là phẫu thuật độc lập hay là bước chuẩn bị cho phẫu thuật Fontan.
•  Các ưu điểm của phẫu thuật Glenn hai hướng: Giảm quá lưu lượng động mạch phổi sớm, giảm các phẫu thuật tạm thời như shunt chủ phổi hoặc thắt hẹp động mạch phổi, đơn giản hóa phẫu thuật Fontan giai đoạn sau.

II. CHỈ ĐỊNH

- Trẻ có bệnh tim bẩm sinh dạng có một tâm thất

- Điều kiện để phẫu thuật Glenn hai hướng:

•  Tuổi: Người bệnh từ 6 tháng tuổi trở lên.
•  Áp lực ĐMP trung bình ≤ 15 mm Hg.
•  Chỉ số McGoon, Nakato bình thường.
•  Van nhỉ thất bình thường không hở hoặc hở nhẹ.
•  Kháng lực mạch máu phổi cao > 4 đơn vị Wood

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Thiểu sản động mạch phổi nặng
•  Giảm chức năng thất trái nặng.
•  Van nhỉ thất hở nặng.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

•  Phẫu thuật viên tim mạch - 03 người, bác sỹ gây mê - 01, phụ mê - 01, dụng cụ viên - 02, kíp tuần hoàn ngoài cơ thể - 01 kỹ thuật viên chạy máy
•  Thời gian: 03 h.

2. Người bệnh:

•  Giải thích kĩ với người bệnh về cuộc phẫu thuật để người bệnh yên tâm phẫu thuật và hợp tác điều trị trong quá trình sau phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
•  Vệ sinh thụt tháo.
•  Tốt nhất là chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
•  Đánh ngực bằng xà phòng bétadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật.
•  Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.

3. Phương tiện:

•  Máy thở, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà ô xy...)
•  Bộ tim phổi máy và ca-nuyn
•  Bộ đồ phẫu thuật tim, lồng ngực
•  Chỉ 2.0 - 3.0, 4.0, 5.0, 6.0 dệt và monofil, chỉ thép đóng xương ức
•  Bộ tim phổi máy
•  Máy chống rung (có bàn giật điện trong và ngoài)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

2. Vô cảm:

•  Gây mê nội khí quản.
•  Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
•  Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu thuật.
•  Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.
•  Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản.
•  Tư thê người bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình.
•  Đường phẫu thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức.
•  Kháng đông Heparin toàn thân.

3. Kĩ thuật:

•  Mở dọc xương ức hoặc mở lại dọc giữa xương ức (cầm máu xương ức).
•  Mở màng tim, khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên lên tới chổ đổ vào tĩnh mạch đơn.
•  Đặt ống (ca-nuyn) động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ và nối với các đường động mạch và tĩnh mạch của máy tim phổi.
•  Luồn dây (lacs) để thắt hai tĩnh mạch .
•  Chạy máy tim phổi, thắt hai tĩnh mạch chủ (chạy hỗ trợ).
•  Cặp cắt tĩnh mạch chủ trên cách lỗ đổ vào nhĩ phải khoảng 1 cm, khâu thắt đầu phía nhĩ phải bằng chỉ prolen 6-0.
•  Clam động mạch phổi phải bằng clam dera, mở bên động mạch phổi phải và làm miệng nối tĩnh mạch chủ trên-động mạch phổi phải tận bên như hình 1.
•  Thắt các shunt chủ phổi nếu có.
•  Chạy máy hỗ trợ.
•  Ngừng máy, rút các ống, trung hoà.
•  Cầm máu, dẫn lưu (màng tim, sau xương ức).
•  Đặt điện cực tim và đóng vết mổ.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi: Ngay sau phẫu thuật:

•  Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa Oxy, SpO2, CVP
•  Theo dõi sau mê - chú ý tư thể Fowler, thể tích tuần hoàn, lưu ý nhịp tim
•  Chế độ máy thở PEEP
•  Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
•  Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng dịch qua dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ 1 lần. Nếu có hiện tượng chảy máu thì cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
•  Chụp ngực lần hai sau 24 giờ để rút dẫn lưu.
•  Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện. Sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
•  Theo dõi và phát hiện tình trạng hẹp tắc shunt.

2. Tai biến và xử trí:

•  Suy tim sau phẫu thuật.
•  Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh đau thở không tốt, bí tắc đờm dãi sau phẫu thuật. Phải bắt người bệnh tập thở với bóng, kích thích và vỗ ho. Cần thiết phải soi hút phế quản.