Nuôi dưỡng tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng hồi sức cấp cứu  - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN): là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể. Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng.
• Trẻ bệnh nặng có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng do stress với đặc trưng là tăng chuyển hóa cơ bản và dị hoá protein mạnh. Vì vậy với bệnh nhân nặng, ngoài điều trị bệnh chính thì việc can thiệp dinh dưỡng sớm, hợp lý đóng vai trò quan trọng.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.1. Xác định nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ bệnh nặng

Bảng 1. Nhu cầu năng lượng bình thường

Cân nặng	Nhu cầu năng lượng
<= 10kg	100 Kcal/kg
10 – 20 kg	1000 + 50 Kcal/mỗi kg trên 10
> 20 kg	1500 + 20 Kcal/mỗi kg trên 20

 Bảng 2. Nhu cầu dinh dưỡng cho nuôi dưỡng tĩnh mạch

Tuổi (năm)	Kcal/kg	Protein (g/kg)	Phân bố calo
			Chất béo	protein	Carbonhydrat
0-1 1-10 11-18	80 - 120 60 - 90 30 - 75	2,0 – 2,5 1,7 – 2,0 1,0 – 1,5	35% - 45% 30% - 35% 25% -3 0%	8% - 15% 10% - 25% 12% - 25%	45% - 65% 45% - 65% 45% - 65%

 

 

Bảng 3. công thức tính năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi theo WHO

Tuổi (năm)	Nam	Nữ
0 - 3 3 - 10 10 - 18	60,9 x p(kg) - 54 22,7 x p(kg) + 455 17,5 x p(kg) + 651	61,0 x p(kg) - 54 22,5 x p(kg) + 499 12,5 x p(kg) + 746

 

Bảng 4. Ảnh hưởng của hệ số hoạt động và yếu tố stress đối với nhu cầu năng lượng của trẻ

Yếu tố	Hệ số x chuyển hóa cơ bản
*Yếu tố hoạt động: Thở máy,an thần, bất động. Nghỉ tại gường. Đi lại nhẹ nhàng.	0,8-0,9 1,0-1,15 1,2-1,3
*Yếu tố stress: Đói Phẫu thuật. Nhiễm trùng. Vết thương đầu kín. Chấn thương. Kém tăng trưởng. Bỏng. Suy tim.	0,7-0,9 1,1-1,5 1,2-1,6 1,3 1,1-1,8 1,5-2,0 1,5-2,5 1,2-1,3

Tổng năng lượng tiêu hao (TEE) = Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi (REE) x hệ số hoạt động (AF) x Yếu tố stress (SF)

 

Bảng 5. Nhu cầu dịch bình thường

Cân nặng	Lượng dịch
1 - 10 kg	100ml/kg
11 - 20 kg	1000ml + 50ml/kg (cho mỗi cân nặng tăng trên 10kg)
> 20kg	1500ml +20ml/kg (cho mỗi cân nặng tăng trên 20kg)

Bảng 6. Nhu cầu dịch cho bệnh lý

Bệnh lý	Lượng dịch
Không hoạt động thể lực	Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,7
Suy thận	Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,3 + nước tiểu
Tăng tiết ADH	Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,7
Thở máy	Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 0,75
Bỏng	Nhu cầu cơ bản (NCCB) x 1,5
Sốt	Nhu cầu cơ bản (NCCB) +12% nhu cầu cơ bản

Bảng 7. Nhu cầu chất điện giải cần thiết cho nuôi dưỡng tĩnh mạch

Điện giải đồ	Trẻ < 2 tuổi	Trẻ 2 - 11 tuổi	≥ 12 tuổi
Natri Kali Clo Calci Magie phospho	2-5mEq/kg/ng 1-4mEq/kg/ng 2-3mEq/kg/ng 0,5-4mEq/kg/ng 0,15-1,0mEq/kg/ng 0,5-2mmol/kg/ng	3-5mEq/kg/ng 2-4mEq/kg/ng 3-5mEq/kg/ng 0,5-3,0mEq/kg/ng 0,25-1mEq/kg/ng 0,5-2mmol/kg/ng	60-150mEq/ng 70-180mEq/ng 60-150mEq/ng 10-40mEq/ng 8-32mEq/ng 9-30mmol/ng

 

2.2. Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Khi không thể nuôi dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột.

- Khi nuôi dưỡng qua các đường khác nhưng không thể cung cấp đủ nhubcầu.

- Cụ thể:

•  Ngoại khoa: hội chứng ruột ngắn, dò đường tiêu hóa, bỏng diện rộng, tắc ruột cơ giới, Omphalocele/ Gastroschisis, thoát vi cơ hoành bẩm sinh và một số dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa, giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa.
•  Nội khoa: suy thận cấp nặng, xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử thiếu máu cục bộ ruột, viêm tụy cấp, kém hấp thu nặng, sơ sinh <1000g. Hôn mê kèm co giật, suy hô hấp có chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu).

2.3. Chống chỉ định

•  Nhiễm trùng đường trung tâm.
•  Các trường hợp dị ứng với các thành phần nuôi dưỡng.
•  Khi bệnh nhân còn tình trạng n ặng như sốc , rối loạn nộ i môi n ặng,cần điều trị ổn định trước.

2.4. Dưỡng chất cơ bản

-  Protein:

• Là acid amin, cung cấp năng lượng 4kcal/g, chiếm khoảng12- 20% tổng nhu cầu năng lượng (tùy thuộc giai đoạn của bệnh và từng bệnh cụ thể) không quá 35% nhu cầu năng lượng.
•  Nhu cầu: 1,25 - 2g/kg/ngày, giao động từ 1,2 - 1,5g/kg/ngày (tùy mức độ nặng và từng bệnh).
•  Tỷ lệ acid amin cần thiết/không cần thiết từ 0,7→1.
•  Tốc độ truyền: <0,1g/kg/giờ (trung bình 0,5 - 1,0 g protein/kg/ngày)
•  Bắt đầu truyền 0,5g/kg/ngày, tăng mỗi 0,5g/kg/ngày đến khi đạt đích.

- Glucose:

• Cung cấp năng lượng chủ yếu, chiếm 45-65% tổng nhu cầu năng lượng. 1g cung cấp 4Kcal.Tuy nhiên còn phụ thuộc mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhu cầu calo và khả năng chịu đựng khối lượng chất lỏng của bệnh nhân.
•  Tốc độ <0,5g/kg/h (TB 0,12 - 0,24 g/kg/h) (5-8mg CH/kg/phút) sau tăng dần hàng ngày 1-2mg/kg/ phút.

- Chất béo:

•  Chiếm 30-35% tổng nhu cầu năng lượng và không quá 60%. 1g lipit cung cấp 9 Kcal.
•  Tốc độ < 0,11g/kg/h (1g L/kg/ngày).sau tăng dần đến khi đạt nhu cầu.
•  Khi trglyceride >400mg/dl, cần thay đổi dung dịch nồng độ thấp có omega 3, giảm tốc độ, nếu không cải thiện phải ngừng chất béo.
•  Ngoài ra điện giải đồ (ĐGĐ) tính theo nhu cầu, và điều chỉnh khi có rối loạn. Cần bổ xung các vitamin, yếu tố vi lượng khi nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trên 2 tuần.

2.5. Lựa chọn dung dịch nuôi tĩnh mạch

- Theo đường nuôi

+ Ngoại biên: sử dụng khi áp suất thẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≤ 900 mosm/l

•  Dung dịch: Glucose: 5%,10%,15%. Béo nhũ tương: 10%, 20%. (Intralipid, lipopundin). Đạm: 5%,10% (alvesin,Aminoplasma,vaminolac...)

+ Trung ương: sử dụng khi áp suất thẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≥1500 mosm/l.

•  Dung dịch Glucose : 20%, 30%, 50% ;
• Lipid : 10%, 20%;
• Đạm : 5%, 10%, 15%

- Theo bệnh

•  Suy tim: hạn chế dịch, Natri. Suy thận mạn và thiểu niệu: Hạn chế Na, K, dịch, không hạn chế đạm ở bệnh nhân có điều kiện lọc thận.
•  Suy gan: đạm 1,2 - 1,5g/kg/ngày,loại đạm giàu acid amin nhánh

- Xem xét chỉ định đặt implantofix trong trường hợp cần dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm dài ngày.

2.6. Kỹ thuật nuôi dưỡng tĩnh mạch

2.6.1. Nguyên tắc

•  Các chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể cùng lúc, chậm, đều đặn 24/24h, lipid được truyền riêng từ 12-18 giờ, hoặc cùng dịch khác qua chạc ba. Dung dịch đạm, đường, điện giải có thể pha chung.
•  Phải đảm bảo tốc độ truyền các chất đạm, đường, béo

2.6.2. Các bước tiến hành

•  Đánh giá bệnh nhân: dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng hiện tại, bệnh lý hiện tại và bệnh lý nền
•  Xét nghiệm: CTM, điện giải đồ, đường huyết
•  Tính nhu cầu năng lượng cần thiết
•  Tính nhu cầu dịch cần thiết
•  Tính thành phần proein, lipid
•  Tính thể tích điện giải
•  Tính thể tích glucose
•  Tính nồng độ thẩm thấu hỗn dịch glucose – acid amine – điện giải dựa vào công thức sau:

                mOsm/L = [amino acid (g/L) x 10 ] + [dextrose(g) x 5 ] + ([mEq Na + mEq K] x 2)/L + (mEq Ca x 1,4 )/L

•  Tính năng lượng thực tế cung cấp

2.7. Theo dõi

•  Dấu hiệu sống, cân nặng, cân bằng dịch, vị trí/chân catheter hàng ngày
•  Đường niệu, ĐGĐ, đường máu, CTM hàng ngày/tuần đầu. Khi ổn định xét nghiệm 1-2 lần/tuần.
•  Xét nghiệm khác: protide, albumin, ure, creatinin, GOT, GPT, khí máu, triglyceride, can xi, phospho, magnesium...2 - 3 lần/tuần đầu, khi ổn định thì tuần/lần.

2.8. Theo dõi biến chứng

- Do catheter:

•  Nhiễm trùng catheter (nếu sử dụng đường tĩnh mạch trung tâm) : Viêm, tắc tĩnh mạch.
•  Thẩm thấu tĩnh mạch (nếu sử dụng tĩnh mạch ngoại biên).
•  Nhiễm trùng huyết
•  Tràn khí, tràn máu màng phổi
•  Dò động tĩnh mạch, tổn thương ống ngực,
•  Huyết khối tĩnh mạch, tắc mạch

- Do chuyển hóa:

•  Tăng đường máu và tiểu đường, hạ đường máu
•  Đa niệu thẩm thấu
•  Rối loạn nước điện giải, thiếu vi chất
•  Tăng lipide máu (triglycerid),
•  Thiếu acide béo không no cần thiết
•  Tăng ure huyết.