Nội soi hô hấp chẩn đoán và điều trị bỏng đường hô hấp - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Nội soi phế quản ống soi mềm là một trong những kỹ thuật phổ biến trong chẩn đoán và điều trị các bệnh trong chuyên ngành hô hấp. Tại Việt Nam, soi phế quản ống mềm bẳt đầu từ những năm 90. Đây là một kỹ thuật tương đối an toàn, đem lại lợi ích cho chẩn đoán và điều trị nên có chỉ định cho nhiều người bệnh ở nhiều lĩnh vực khác nhau.
• Nội soi khí phế quản trong chẩn đoán bỏng đường thở đã được tiến hành từ những năm 70 tại Hoa Kỳ và các nước châu Âu. Nội soi phế quản là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bỏng đường hô hấp. Kỹ thuật này cũng được sử dụng như một phác đồ chính thống trong điều trị bỏng đường hô hấp.

II. CHỈ ĐỊNH

• Những trường hợp bỏng vùng mặt, cổ có nghi nghờ bỏng đường hô hấp
• Những trường hợp bỏng có chấn thương kết hợp nghi nghờ chấn thương khí phế quản.
• Gắp dị vật đường thở, gắp mảng hoại tử bỏng, hút đờm,chống bít tắc cục bộ, bơm rửa đường thở trong bỏng đường hô hấp.
• Xác định nguyên nhân, vị trí chảy máu ở phế quản, phổi trong bỏng hô hấp

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- 4 chống chỉ định với nội soi phế quản:

• Người bệnh không đồng ý
• Người thực hiện thiếu kinh nghiệm
• Không đủ dụng cụ
• Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật

- Ngòai ra có một số chống chỉ định tương đối, bao gồm:

• Rối loạn nhịp tim nặng.
• Tình trạng tim không ổn định
• Giảm oxy máu nặng
• Cơ địa dễ chảy máu (nếu dự kiến sinh thiết).

- Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng:

• Người bệnh không hợp tác trong khi đang làm thủ thuật
• Hen phế quản chưa được kiểm soát
• Giảm oxy máu mức độ trung bình tới nặng
• Tăng CO2 máu
• Tăng ure máu
• Tăng áp động mạch phổi
• Áp xe phổi
• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên
• Gầy, yếu, tuổi cao…

IV. CHUẨN BỊ

1. Dụng cụ

• Nguồn sáng: bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử trí hình ảnh
• Camera, màn hình video, đầu ghi video hoặc in ảnh.
• Ống soi phế quản sợi mềm có các đường kính khác nhau từ 3mm cho trẻ em đến 6mm cho người lớn đã được khử khuẩn, hút tráng qua ống soi với dung dịch natri clorid 0,9% vô khuẩn
• Các catheter, kẹp lấy dị vật, bàn chải để lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn và tế bào, kìm sinh thiết, các kim chọc hút, dây dẫn, bình, ống đựng bệnh phẩm, bơm tiêm 50ml, dung dịch natri clorid 0,9% đã được làm ấm để tiến hành rửa phế quản, phế nang…
• Máy hút, oxy, dụng cụ đặt ống nội khí quản, mở khí quản, các dụng cụ và thuốc cấp cứu khác.
• Bình xịt lidocain 5%
• Dung dịch lidocain 1-2%
• Hệ thống oxy, monitoring
• Máy hút, chạc ba, găng tay, quần áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn, kính cho thủ thuật viên.

2. Người bệnh

• Người bệnh được giải thích kỹ về mục đích thủ thuật để phối hợp.
• Trước khi soi phế quản, người bệnh cần có các phim chụp phổi thằng, nghiêng và chụp cắt lớp vi tính nếu cần thiết, làm xét nghiệm công thức máu, đông máu toàn bộ, tháo răng giả (nếu có), không dùng atropin nếu người bệnh có glocom và phì đại tuyến tiền liệt.
• Để hạn chế các phản xạ phó giao cảm, thường dùng lidocain 2% để gây tê họng, thanh quản, dây thanh âm, khí quản và phế quản, thời gian gây tê khoảng 5- 10 phút. Ở người lớn, tổng liều lidocain không vượt quá 1200mg, ở trẻ em liều lidocain là 7,5mg/kg cân nặng.

V. TIẾN HÀNH

1. Yêu cầu và các nguyên tắc cơ bản

• Gây tê từ đường hô hấp trên tới đường hô hấp dưới. Tôn trọng thời gian để thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng (khoảng 2 phút sau khi phun thuốc lên niêm mạc)
• Cố gắng đưa ống soi đi giữa đường thở, tránh không chạm vào thành đường thở.
• Cẩn trọng trong mọi việc, khi gặp khó khăn hãy chậm lại, suy nghĩ xem xét
• kỹ rồi mới tiến hành.
• Nếu không biết đầu ống soi đang ở đâu thì nên rút ra, làm lại.
• Không được làm mạnh tay, thô bạo, trở lại nơi mà bạn biết chắc; rồi tiếp tục tiến dần ống soi.
• Hãy làm từ từ để kết thúc nhanh hơn.
• Các đức tính cơ bản quí báu của ngừời làm nội soi: thư thái, khoan thai và bình tĩnh.

2. Kỹ thuật soi

• Tư thế người bệnh: người bệnh được soi ở tư thế ngồi trên ghế bành hoặc nằm ngửa (đối với người bệnh bỏng hô hấp nên soi ở tư thế nằm đầu cao khoảng 15 độ so với mặt phẳng nằm ngang). Đưa ống soi qua lỗ mũi hoặc qua miệng (nếu lỗ mũi hẹp). Không đưa ống soi qua mũi khí có rối loạn cầm máu, đông máu để tránh biến chứng chảy máu mũi. Nếu đưa ống soi qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ răng để tránh người bệnh cắn phải ống soi. Gây tê bổ sung từ thanh môn tới các phế quản với lidocain 2% bơm qua ống soi.
• Khi đưa ống soi qua lỗ mũi có thể thấy lông mũi cháy trụi, niêm mạc mũi ám khói đen hoặc xuất tiết nhiều dịch, niêm mạc hầu họng xung huyết hoặc xuất tiết, có thể thấy nốt phỏng hoặc nốt phỏng đã vỡ để lại nền tổn thương nhợt màu hoặc xuất tiết, dây thanh âm phù nề gây hẹp khít khe thanh âm.
• Niêm mạc khí quản nhợt màu, có thể nhìn thấy nhiều hạt bụi than hoặc dị vật do người bệnh hít vào, có thể gặp đờm màu nâu đen thành dải dễ hút ra bằng ống soi, có thể nhìn thấy nốt phỏng hoặc đám hoại tử niêm mạc khí phế quản ở các mức độ khác nhau.
• Tiến hành chụp ảnh, hút hoặc bơm rửa tùy theo mục đích của thủ thuật.

3. Soi phế quản ống mềm ở người bệnh đang thở máy

• Để chế độ thông khí nhân tạo IPPV hoặc A/C, FiO2=100%, dùng thuốc an thần, giãn cơ (nếu cần).
• Gây tê khí phế quản với lidocain 2% bơm qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản.
• Lắp đoạn ống nối mềm giữa ống máy thở và ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản có lỗ để đưa ống soi qua đảm bảo thông khí nhân tạo trong quá trình soi.
• Dùng ống soi phế quản mềm có đường kính ngoài ≤ 2/3 đường kính trong của ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản để đảm bảo thông khí liên tục trong quá trình soi.
• Đưa ống soi qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản, quan sát khí phế quản, gây tê bổ sung bằng lidocain, hút dịch, lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh, tế bào… như nội soi thông thường. Khi có dịch nhầy, quánh có thể bơm rửa bằng nước muối sinh lý vô trùng 5-10ml mỗi lần. Gắp bỏ cục nhầy bít tắc phế quản nếu có.
• Sau khi soi vài phút nếu tình trạng người bệnh ổn định sẽ giảm dần nồng độ khí oxy thở máy để đạt FiO2 như trước khi soi phế quản.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN.

• Thiếu oxy máu: Trong quá trình soi phải liên tục theo dõi độ bão hòa oxy máu thông qua xét nghiệm khí máu và đo SpO2. Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừng ngay cuộc soi, cho thở oxy, dùng các thuốc giãn phế quản qua đường khí dung hoặc qua tiêm truyền.
• Chảy máu: Nếu chỉ nội soi hô hấp đơn thuần, không sinh thiết thì biến chứng chảy máu ít xảy ra, vì vậy cần tuân thủ xét nghiệm đông và chảy máu trước thủ thuật.
• Nhiễm khuẩn: Có thể xảy ra nếu ống soi và dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn.
• Co thắt thanh phế quản: Biến chứng xảy ra do gây tê không kỹ để ức chế cảm thụ kích thích gây nên co thắt phế quản thông qua thần kinh phó giao cảm.
• Tràn khí màng phổi: Gặp vào khoảng từ 5-5,5% khí sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản hoặc ở những người bệnh có giãn phế nang nặng.

6. Các biến chứng và tai biến khác

• Dị ứng với thuốc tê: cần làm test với thuốc tê trước khi soi ở người có tiền sử dị ứng.
• Phản ứng phó giao cảm
• Gãy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng phế quản
• Tai biến có thể xảy ra như ngạt thở, suy hô hấp nếu soi cho người bệnh hen phế quản cấp tính và người bệnh có hẹp khí quản do khối u.