Nhãn viêm đồng cảm - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhãn viêm đồng cảm (NVĐC) là tình trạng viêm màng bồ đào u hạt của cả hai mắt, xảy ra sau khi một mắt bị chấn thương xuyên hay phẫu thuật nội nhãn. Mắt chấn thương được gọi là mắt gây đồng cảm còn mắt kia là mắt bị nhãn viêm đồng cảm.

Ngày này, cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật và các tiến bộ về kỹ thuật xử trí vết thương xuyên nhãn cầu, tỷ lệ NVĐC đã giảm đáng kể, bệnh nhân được xử lý kịp thời và kết quả cũng được cải thiện nhiều.

2. NGUYÊN NHÂN

•  Đa số các trường hợp NVĐC xảy ra sau chấn thương xuyên nhãn cầu mà hay gặp nhất là tổn thương màng bồ đào, đặc biệt là thể mi.
•  NVĐC có thể xảy ra sau một số phẫu thuật nội nhãn. Các phẫu thuật hay gặp như phẫu thuật đục thể thủy tinh, phẫu thuật về mống mắt (như cắt mống mắt chu biên), các phẫu thuật dịch kính-võng mạc.
•  Một số trường hợp không xác định được nguyên nhân.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau

- Lâm sàng

• Nhãn viêm đồng cảm có thể xuất hiện sớm hoặc muộn sau khi 1 mắt bị chấn thương xuyên hoặc sau phẫu thuật nội nhãn. Khoảng 65% các trường hợp NVĐC xuất hiện sau khi bị chấn thương từ 2 tuần đến 2 tháng; Khoảng 90% xảy ra trong vòng 1 năm sau khi bị chấn thương. Tuy nhiên, NVĐC cũng được ghi nhận xuất hiện sớm hơn sau chấn thương. Mặc dù nguy cơ bị NVĐC sau chấn thương 3 tháng là rất thấp, khả năng bị NVĐC vẫn không thể loại trừ hoàn toàn trong suốt cuộc đời. Không có sụ khác biệt về chủng tộc và giới tính trong việc xuất hiện NVĐC.
•  Triệu chứng cơ năng: giảm thị lực, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, đau nhức, xảy ra ở mắt lành sau khi mắt kia bị chấn thương.
•  Triệu chứng thực thể chính tại mắt là các dấu hiệu của viêm màng bồ đào bao gồm: tủa lắng đọng mặt sau giác mạc màu trắng, dạng u hạt (mỡ cừu). Thỉnh thoảng có các nốt dạng u hạt tỏa lan trên mống mắt tương tự như các hạt trong bệnh saccoidose. Khám phần sau nhãn cầu cho thấy dịch kính vẩn đục hoặc có tế bào viêm trong dịch kính, lồng bao mạch máu võng mạc, có thể có phù gai thị và có hiện tượng dày lên và thâm nhiễm của hắc mạc. Có thể có bong thanh dịch võng mạc. Đặc biệt, có các nốt tổn thương hắc võng mạc màu trắng vàng, nhỏ, gọi là nốt Dalen-Fuch. Nốt Dalen-Fuch có thể xuất hiện tại bất cứ vị trí nào trên võng mạc nhưng thường gặp nhất là ở vùng võng mạc trung gian, đường kính khoảng 60-700 μm và nằm dưới võng mạc trong 1/3 các trường hợp. Về lâu dài, các rách nhỏ của màng Bruch thường xuất hiện ngay dưới các nốt Dalen-Fuch và có thể dẫn đến biến chứng tăng sinh tân mạch.
•  Triệu chứng toàn thân: có thể thấy các dấu hiệu: bạch biến, bạc lông tóc, rụng tóc, các dấu hiệu của màng não: đau đầu, nôn, buồn nôn,...

- Cận lâm sàng

•  Siêu âm: có thể thấy dịch kính đục nhiều hay ít tùy từng mức độ, có sự dày lên của hắc mạc, có thể có bong võng mạc thanh dịch.. 
• Kết quả xét nghiệm dịch não tủy cho thấy có hiện tượng tăng sinh các tế bào (chủ yếu là tế bào lympho).
•  Chụp mạch huỳnh quang: ít khi cần trong NVĐC. Có 2 dạng tổn thương thường gặp trong: Dạng thường gặp nhất tương tự như các tổn thương trong hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada bao gồm rất nhiều điểm dò huỳnh quang của hắc mạc trong giai đoạn sớm. Các điểm này sẽ liên kết lại với nhau trong giai đoạn muộn tạo thành bong võng mạc thanh dịch. Các điểm dò huỳnh quang tương ứng với các nốt Dalen-Fuch trên lâm sàng. Dạng thứ 2 ít gặp hơn, xuất hiện tương tự như các tổn thương quan sát được trong bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng cấp tính bao gồm chậm bắt màu huỳnh quang hắc mạc trong giai đoạn sớm và bắt màu muộn.

b. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm màng bồ đào màng não khác như Vogt-Koyanogi-Harada, với bệnh sarcoidose, lymphoma nội nhãn và hội chứng các đốm trắng (white dots syndromes).

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

•  Kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân, ưu tiên điều trị tại chỗ
•  Điều trị Corticoid tích cực là lựa chọn đầu tiên. Kết hợp các loại thuốc khác như kháng sinh, thuốc điều hoà miễn dịch...
•  Theo dõi chặt người bệnh trong và sau điều trị để xử lý kịp thời

b. Điều trị cụ thể:

- Điều trị tại chỗ: xử lý vết thương khi có kẹt tổ chức hoặc không kín, thuốc tra gồm kháng sinh, corticoid và atropin

- Điều trị toàn thân:

•  kháng sinh
•  Giãn mạch
•  Corticoid

* Điều trị nội khoa:

- Liệu pháp corticoid

•  Trước khi có corticoid, tiên lượng các mắt bị NVĐC là vô cùng xấu với khoảng 70% các mắt mù vĩnh viễn.
•  Corticoid liều cao cần bắt đầu ngay khi chẩn đoán xác định. Không được giảm liều corticoid quá nhanh và dừng thuốc đột ngột. Corticoid chỉ được giảm liều từ từ trong vòng 6 tháng sau khi quá trình viêm đã hoàn toàn được giải quyết. Ở người lớn, liều prednisolon uống 1 – 2 mg/kg cân nặng / ngày trong tuần đầu tiên, sau đó giảm dần sau khi phản ứng viêm đã được khống chế cho đến khi đạt liều duy trì là 5-10 mg/ngày. Bệnh nhân điều trị corticoid toàn thân cần được theo dõi chặt chẽ huyết áp, đường máu. Các bệnh lý nhiễm trùng cũng cần được loại trừ trước khi bắt đầu liệu pháp corticoid.

- Các thuốc ức chế miễn dịch: sử dụng trong trường hợp không đáp ứng với corticoid hoặc phối hợp với corticoid trong 1 số trường hợp để giảm liều corticoid đề phòng biến chứng. khi dùng thuốc lưu ý kiểm tra chức năng gan thận (tham khảo them ý kiến bác sỹ nội khoa).

- Nhóm chống chuyển hóa:

•  Có tác dụng ngăn sự phát triển và phân chia của tế bào.
•  Các thuốc này có rất nhiều tác dụng phụ và có khi gây biến chứng rất nguy hiểm nên thường không được sử dụng trên các bệnh nhân trẻ, đặc biệt là trên trẻ em.
•  Trước khi sử dụng thuốc chống chuyển hóa, bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về các biến chứng tiềm tàng. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ bởi các bác sĩ nội khoa có kinh nghiệm.

- Nhóm ức chế tế bào T lympho (cyclosporin A)

•  Do mắt bị NVĐC thường bị thâm nhiễm dày đặc bởi tế bào lympho T hoạt hóa nên cyclosporin A, một chất ức chế đặc hiệu lên chức năng của tế bào lympho T có tác dụng rất tốt trong điều trị.
•  Có thể phối hợp Cyclosporin A liều 3-5 mg/kg/ngày với prednisolon 15-20 mg/ngày. Tuy nhiên, cyclosporin A không phải là thuốc gây phân hủy tế bào (không giết chết các tế bào lympho T tham gia vào quá trình gây viêm), vì vậy, hiệu quả điều trị của thuốc thường mất khi ngừng dùng thuốc. Do đó, liệu trình điều trị bằng cyclosporin A thường phải kéo dài trên một số bệnh nhân.
•  Hai tác dụng phụ chủ yếu của Cyclosporin A là gây độc cho thận (75%) và gây tăng huyết áp (25%).

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  NVĐC là bệnh nặng và có thể gây mù vĩnh viễn ngay cả khi đã được điều trị tích cực. Tuy nhiên khi được chấn đoán xác định sớm, điều trị kịp thời và tích cực và thích hợp, bệnh nhân NVĐC có thể duy trì được thị lực hữu dụng.
•  NVĐC có thể gây các biến chứng như đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp..và trong một số trường hợp có thể gây teo nhãn cầu.

6. PHÒNG BỆNH

•  Do NVĐC thường xuất hiện sau vết thương xuyên nhãn cầu, việc xử trí tốt vết thương xuyên nhãn cầu (khâu vết thương đúng bình diện giải phẫu, không bị kẹt các tổ chức) phối hợp điều trị hậu phẫu tích cực bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm giúp hạn chế khả năng xuất hiện NVĐC.
•  Khoét bỏ các mắt bị chấn thương không còn khả năng điều trị hồi phục là phương pháp để điều trị dự phòng NVĐC trước khi bệnh xuất hiện. Nguy cơ bị NVĐC hầu như đã được loại bỏ nếu mắt chấn thương được khoét bỏ trong vòng 1- 2 tuần sau chấn thương.