Khoan các tổn thương vôi hóa ở động mạch - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Khoan phá mảng xơ vữa (Rotational Atherectomy) bằng mũi khoan xoay tròn tốc độ rất cao là kỹ thuật được tiến hành nhằm mục đích tái cấu trúc (thông thoáng lòng mạch) và loại bỏ những mảng xơ vữa vôi hoá trong lòng mạch, giúp việc nong bóng mạch vành và đặt stent thuận lợi hơn. Nguyên lý của quá trình này tương tự như kỹ thuật lấy cao răng của nha sĩ, đó là dùng một đầu mũi khoan với các kích cỡ khác nhau, đầu có gắn các tinh thể kim cương nhân tạo nhỏ, khi quay với tốc độ rất cao (150 000 – 200000 vòng/phút) đã bào mòn một cách có chọn lọc những lớp vật chất bề mặt (mảng xơ vữa, xơ hoá, canxi hoá) thành những mảnh siêu nhỏ và trôi theo dòng tuần hoàn, trong khi vẫn bảo toàn lớp tế bào nội mô đàn hồi phía dưới

II. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương mạch vành vôi hoá nhiều, mà việc nong bằng bóng thông thường không nở được toàn bộ, tuy nhiên tổn thương có thể đưa guidewire qua được.

- Tổn thương nguyên bản (de novo) (tức là tổn thương lần đầu) có chiều dài < 25 mm.

- Thận trọng với các tổn thương sau:

•  Tổn thương lan toả, hẹp nhiều thân mạch vành
•  Can thiệp thân chung không được bảo vệ
•  Người bệnh có chức năng thất trái giảm (EF<30%)
•  Tổn thương nguyên bản có chiều dài > 25 mm
•  Tổn thương gập góc ( >45 độ)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tắc hoàn toàn mạch vành, không đưa guidewire qua được
•  Có huyết khối trên phim chụp ĐMV
• Can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển
• Tách thành động mạch vành từ type C trở lên
• Tổn thương gập góc nặng (> 90 độ)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp.
•  01 điều dường và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp

2. Phương tiện

- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

- Ống thông can thiệp động mạch vành: Nếu dùng mũi khoan kích thước 1,25 mm hoặc 1,5 mm, có thế dùng ống thông 6F. Ống thông 7F phù hợp với mũi khoan dưới 2 mm. Mũi khoan từ 2 mm trở lên phải dung ống thông 8F, 9F.

- Hệ thống Rotablator của hãng Boston Scientific

•  Mũi khoan. Gồm các kích cỡ 1,25; 1,5; 1,75; 2 mm
•  Máy khoan (Rotalink)
•  Guidewire chuyên dụng (Rotawire), có kích thước 0,009 inch x 300 cm.

+ Có hai loại Rotawire là loại đầu cứng và loại đầu mềm.

+ Đầu mũi khoan sẽ trượt trên Rotawire.

+ Máy điều khiển. Mũi khoan được hoạt động nhờ một hệ thống tua-bin vận hành bằng khí ni-tơ nén. Thủ thuật viên sẽ kích hoạt hoặc ngừng kích hoạt tua-bin này nhờ một bàn đạp đặt phía dưới bàn can thiệp.

+ Dung dịch bôi trơn (Rotaglide)

- Hệ thống bình chứa ni-tơ.

- Máy tạo nhịp tạm thời

- Thuốc cấp cứu (atropin, dopamin,...) và thuốc giãn mạch (nitroglycerin, adenosine, verapamil).

3. Người bệnh

• Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật, ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
• Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
• Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, chức năng thận...
• Kiểm tra các rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
• Gây ngủ hoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ với trẻ lớn.

4. Hồ sơ bệnh án

• Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y Tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Tiến hành kỹ thuật

•  Mở đường vào động mạch: những trường hợp cần khoan phá mảng xơ vữa thường là tổn thương vôi hoá nhiều, nên sử dụng đường động mạch đùi. Tuy nhiên, vẫn có thể dùng đường động mạch quay.
•  Đặt máy tạo nhịp tim dự phòng nếu thực hiện khoan phá mảng xơ vữa với động mạch vành phải.
•  Đặt ống thông can thiệp.
•  Lái guidewire đến đầu xa mạch vành: Có thể sử dụng ngay với Rotawire hoặc dùng guidewire thông thường, sau đó tráo đổi Rotawire bằng ống thông siêu nhỏ (micro-catheter) hoặc bóng lòng dài (over-thewire balloon).
•  Chọn kích cỡ mũi khoan: Nên bắt đầu với mũi khoan nhỏ (1,25-1,5 mm), sau đó tăng dần kích cỡ, và tránh vượt quá 80% kích thước mạch vành. Nói chung, một mũi khoan nhỏ (1,25-1,5 mm) thường là đủ.
• Cài đặt tốc độ quay của đầu khoan. Tốc độ quay thường là 160 000 đến 180 000 vòng/phút, tuỳ theo kích cỡ mũi khoan. Mũi khoan nhỏ (1,25- 2,0 mm) có thể quay tới 180 000 - 200 000 vòng/phút. Mũi khoan lớn quay chậm hơn.
• Đẩy mũi khoan theo Rotawire vào đoạn mạch vành lành trước tổn thương.
• Trước khi bật máy khoan tiêm dung dịch giãn mạch để tránh co thắt mạch vành.
• Thủ thuật viên kích hoạt máy bằng bàn đạp và đẩy từ từ mũi khoan qua tổn thương. Mỗi lần mở máy không nên quá 30 giây.
• Có thể đưa mũi khoan qua lại tổn thương nhiều lần, sau đó đánh giá xem có cần dùng mũi khoan lớn hơn hay không.
• Sau khi đã hoàn tất quá trình khoan phá mảng xơ vữa. Kéo mũi khoan ra, tiến hành nong bóng và đặt stent mạch vành như các ca can thiệp thông thường khác.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi trong thủ thuật: các chức năng sống còn; các biến chứng có thể xảy ra liên quan thủ thuật, gây mê, dị ứng thuốc cản quang, chảy máu... để xử trí kịp thời

- Theo dõi sau thủ thuật

• Theo dõi vị trí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch...
• Siêu âm sau can thiệp đánh giá.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hiện tượng dòng chảy chậm sau khi bóc mảng xơ vữa

• Sau khi khoan phá mảng xơ vữa, có thể xuất hiện nguy cơ dòng chảy chậm (tỉ lệ 1,2-7,6%).
• Hạn chế dòng chảy chậm bằng cách đẩy mũi khoan chậm, sử dụng mũi khoan nhỏ, bơm rửa liên tục để đảm bảo máu lưu thông
• Nói chung, không có dòng chảy/dòng chảy chậm thường phục hồi sau 5- 15 phút. Sử dụng adenosine hoặc verapamil tiêm mạch vành (100-200μg) có thể cải thiện tình trạng này. Đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng trong những trường hợp nguy cơ cao.

- Những biến chứng khác

• Nhồi máu cơ tim có sóng Q (1-1,3%)
• Tách thành động mạch vành (10-13%),
• Tắc mạch máu cấp (2-11%)
• Thủng mạch vành (0-1,5%)
• Co thắt mạch vành nặng (1,6-6,6%)

- Đa số các biến chứng có thể tránh được nếu bác sỹ can thiệp tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật và sử dụng mũi khoan nhỏ. Xử trí biến chứng tương tự những trường hợp khác. Nếu có thủng mạch vành, bơm bóng bịt kín chỗ thủng và dùng stent có màng bọc, có thể cần chọc dẫn lưu dịch màng tim.