Ghép giác mạc xoay - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Ghép giác mạc xoay là một phẫu thuật ghép giác mạc tự thân được chỉ định cho những trường hợp mắt có sẹo giác mạc vùng trung tâm, nhằm mục đích xoay giác mạc sẹo ra chu biên, giải phóng trục thị giác cho ngưởi bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

• Sẹo giác mạc vùng trung tâm gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Mắt đang viêm nhiễm hoặc có các bệnh khác như: glôcôm, viêm màng bồ đào.
•  Người bệnh có bệnh toàn thân nặng không thể phẫu thuật được.
•  Người bệnh không chấp nhận phẫu thuật cũng như quy trình theo dõi sau phẫu thuật.
•  Bệnh toàn thân.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt.

2. Phương tiện

•  Hiển vi phẫu thuật.
•  Bộ dụng cụ vi phẫu và chỉ 10-0.
•  Giác mạc ghép.

3. Người bệnh

•  Làm vệ sinh mắt, bơm rửa lệ đạo, uống thưốc hạ nhãn áp và an thần tốt hôm trước ngày phẫu thuật.
•  Người bệnh được tư vấn trước phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

• Theo quy định chung của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Vô cảm:

•  Gây tê tại chỗ hoặc gây mê và cơ vòng cung mi bằng thuốc tê phối hợp với hyaluronidase 150 đơn vị. Gây tê bề mặt nhãn cầu.
•  Với những người bệnh hay lo lắng và trẻ em có thể tiến hành gây mê.

3.2. Kỹ thuật

•  Đặt chỉ cố định cơ trực trên và dưới có tác dụng cố định nhãn cầu và mi.
•  Đặt vòng cố định củng mạc, khâu vào củng mạc bằng 4 mũi chỉ 7-0.
•  Chọn kích cỡ khoan và vị trí khoan giác mạc sao cho khi xoay mảnh giác mạc có thể giải phóng được trục thị giác của người bệnh. Khoan gần thủng giác mạc. Dùng dao chọc vào tiền phòng, bơm chất nhầy vào tiền phòng, dùng kéo cắt rời mảnh giác mạc. Xoay mảnh giác mạc tại chỗ sao cho phần sẹo giác mạc ra vùng chu biên.
•  Khâu lại mảnh giác mạc bằng chỉ 10-0, chú ý đặt mũi chỉ càng sát màng Descemet càng tốt. Đầu tiên khâu cố định mảnh ghép ở 4 vị trí: 12, 6, 3, 9 giờ, sau đó khâu bổ sung các mũi chỉ giữa các mũi khâu nói trên, có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt. Khoảng cách đều nhau với độ chặt như nhau để hạn chế loạn thị giác mạc sau phẫu thuật.
•  Rửa sạch chất nhày trong tiền phòng.
•  Bơm hơi hoặc dung dịch ringer lactat để phục hồi tiền phòng.
•  Tiêm kháng sinh và corticoid cạnh nhãn cầu.
•  Tra mỡ kháng sinh, báng mắt.

VI. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

- Ngày đầu tiên sau phẫu thuật: tra corticoid 2 giờ/một lần, kháng sinh chống bội nhiễm 6 giờ 1 lần, uống thuốc hạ nhãn áp (acetazolamid 250mg x 2 viên / ngày chia 2 lần).

- Từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật: tra kháng sinh và corticoid 4 lần mỗi ngày. Sau đó giảm dần liều corticoid, sau phẫu thuật 4 đến 6 tuần thì tra 3 lần mỗi ngày. Người bệnh tiếp tục tra corticoid với liều giảm dần ít nhất 12 tháng sau phẫu thuật. Từ tháng thứ 2 sau phẫu thuật chúng tôi cho người bệnh tra thuốc hạ nhãn áp đề phòng biến chứng glôcôm do corticoid.

- Ngoài ra, người bệnh được dùng thuốc dinh dưỡng tra mắt và uống để tăng cường quá trình biếu mô hoá và liền mép phẫu thuật.

- Theo dõi trong thời gian nằm viện và khám định kỳ sau khi ra viện khám. Các chỉ tiêu theo dõi:

•  Chức năng của mắt: thị lực, nhãn áp.
•  Tình trạng mép phẫu thuật: kín, phẳng hay gồ lên, bị hở, nút chỉ khâu chặt hay lỏng, có áp xe chân chỉ hay không.
•  Mảnh ghép: trong hay phù mờ, có nhiễm trùng hay không.
•  Tiền phòng: sâu hay nông, sạch hay có xuất huyết, xuất tiết.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hở hoặc rò mép phẫu thuật: xuất hiện sớm sau phẫu thuật, biểu hiện bằng nhãn áp thấp, tiền phòng nông. Khám sinh hiển vi có nhuộm fluorescein giác mạc thấy có dấu hiệu Seidel (thủy dịch rò ra) ở mép phẫu thuật.

- Xử trí: băng ép mắt hoặc đặt kính tiếp xúc mềm, nếu sau 2 ngày mép phẫu thuật vẫn còn hở cần phải được khâu lại. Nếu thủy dịch bị rò ở chân chỉ khâu (do mũi khâu xuyên thủng giác mạc) cần phải cắt mũi chỉ đó và khâu lại.

- Tăng nhãn áp: với những trường hợp có tăng nhãn áp sau phẫu thuật, trước hết cần dùng thuốc hạ nhãn áp và điều trị nguyên nhân gây ra tăng nhãn áp, nếu nhãn áp không điều chỉnh cần phẫu thuật cắt bè.

- Nhiễm trùng mép phẫu thuật :

•  Nhiễm trùng chân chỉ: tăng cường thuốc kháng sinh và chống viêm tra tại mắt, có thể cắt nốt chỉ có nhiễm trùng.
•  Nhiễm trùng mép phẫu thuật: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân gây nhiễm trùng và điều trị thuốc theo nguyên nhân.