Viêm màng bồ đào sau chấn thương - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG 

Là phản ứng của MBĐ đáp ứng với tác nhân sau chấn thương hay nhiễm trùng.

2. NGUYÊN NHÂN

Do nhiễm trùng, dị ứng với thành phần của tổ chức hốc mắt, phản ứng viêm, .....

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng chủ quan

+ Xảy ra sau chấn thương mắt

+ Tại mắt: Người bệnh thấy các triệu chứng:

•  Đau nhức
•  Nhìn mờ
•  Cảm giác ruồi bay

+ Toàn thân: Đau nhức đầu, người mệt mỏi.

- Triệu chứng khách quan

+ Khám mắt bị thương thấy các dấu hiệu:

•  Phản ứng thể mi (+)
•  Có thể có tụ máu, rách mi
•  Kết mạc cương tụ phù nề: cương tụ rìa giác mạc hoặc cương tụ toàn bộ. Có thể có rách kết mạc kèm theo.
•  Giác mạc có thể phù hoặc rách (đã được mổ xử lý cấp cứu ở tuyến dưới hay chưa).
•  Tủa sau giác mạc, tiền phòng có Tyndall (+) hoặc ngấn mủ, ngấn máu.
•  Mống mắt cương tụ, phù nề. Có thể dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh làm đồng tử méo. Trước diện đồng tử có thể có màng xuất tiết.
•  Thể thủy tinh có thể bình thường, đục, đục vỡ hoặc lệch.
•  Dịch kính vẩn đục hoặc có xuất huyết.
•  Đáy mắt (nếu soi được): có thể thấy phù gai thị, phù võng mạc hoặc xuất huyết võng mạc...

b. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu

•  Bạch cầu tăng.
•  Tốc độ lắng máu tăng nếu bệnh tiến triển đã lâu, kéo dài. Tốc độ máu lắng bình thường nếu viêm màng bồ cấp tính sau chấn thương.

- Xét nghiệm vi sinh

• Soi tươi và nuôi cấy chất mủ được lấy ra từ tiền phòng hoặc dịch kính để phát hiện tác nhân gây viêm màng bồ đào (vi khuẩn, nấm...).

- X-Quang: chụp phim để phát hiện dị vật nội nhãn.

- Siêu âm: phát hiện dị vật nội nhãn và đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc.

c. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đã nêu trên.

d. Chẩn đoán phân biệt

•  Chẩn đoán phân biệt với viêm mủ nội nhãn: Các triệu chứng của viêm mủ nội nhãn thường xuất hiện tương tự như các triệu chứng của viêm màng bồ đào sau chấn thương nhưng với mức độ rầm rộ và nặng nề hơn: Mi co quắp, sưng nề. Kết mạc cương tụ toàn bộ. Giác mạc phù, thâm nhiễm, mủ tiền phòng, thể thủy tinh hóa mủ, mủ buồng dịch kính...Đôi khi, để chẩn đoán phân biệt giữa một viêm màng bồ đào sau chấn thương và một viêm mủ nội nhãn giai đoạn đầu tương đối khó khăn
•  Chẩn đoán phân biệt với tăng nhãn áp: Tăng nhãn áp sau chấn thương có thể gây ra phản ứng viêm màng bồ đào và ngược lại, viêm màng bồ đào cũng có thể gây tăng tiết thủy dịch và gây tăng nhãn áp. Bên cạnh các triệu chứng như viêm màng bồ đào, nhãn cầu sờ tay rất căng. Đo nhãn áp thấy tăng cao.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

•  Chống nhiễm trùng
•  Chống chống viêm, dị ứng
•  Chống dính mống mắt
•  Giảm đau
•  Nâng cao thể trạng

b. Điều trị cụ thể

- Chống nhiễm trùng

+ Dùng kháng sinh tại chỗ và toàn thân (tốt nhất dùng theo kháng sinh đồ). Việc lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc vào từng bệnh nhân, đặc điểm của vết thương, nguy cơ nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh, khả năng ngấm nội nhãn của kháng sinh...

+ Đường dùng kháng sinh:

+ Tại chỗ:

•  Nhỏ dung dịch kháng sinh
•  Tra mỡ kháng sinh.
• Chú ý: Sử dụng các loại thuốc này sau khi khâu vết thương nhãn cầu.
•  Tiêm kháng sinh cạnh nhãn cầu hoặc dưới kết mạc.

+ Toàn thân: Tùy theo mức độ viêm màng bồ đào, kháng sinh đồ, bệnh nhân là người lớn hay trẻ em mà dùng các loại kháng sinh uống hoặc tiêm, truyền thích hợp.

- Thuốc chống nấm

• Khi xác định được tác nhân là nấm thì nhất thiết phải sử dụng thuốc chống nấm.

- Chống dị ứng, chống viêm

Gồm các thuốc chống viêm steroid và không steroid tại chỗ (Tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu hoặc dưới kết mạc, tiêm nội nhãn) và/hoặc toàn thân (uống hoặc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch).

+ Các thuốc chống viêm steroid

• Không dùng trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm nấm hoặc có nhiễm nấm. Tuy nhiên, có thể sử dụng ở giai đoạn khi xét nghiệm nấm trở về âm tính để hạn chế phản ứng viêm. Thuốc có tác dụng làm giảm các phản ứng viêm có tính chất hủy hoại xảy ra sau chấn thương và nhiễm trùng do đó làm hạn chế tổn thương các mô nội nhãn. Corticosteroid có thể được sử dụng đường toàn thân, tra tại mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm dưới kết mạc hay tiêm nội nhãn.

+ Các thuốc chống viêm không steroid

• Thường được chỉ định trong trường hợp hợp nhiễm nấm hoặc nghi ngờ nhiễm nấm hay dùng phối hợp với các thuốc chống viêm steroid.

- Chống dính mống mắt

•  Nhỏ dung dịch Atropin 0,5%, 1%, 4% (tùy từng trường hợp): 2-3 lần/ ngày.
•  Tra mỡ Atropin 1% 1 lần buổi tối trước khi ngủ.
•  Tiêm 4 điểm quanh rìa giác mạc: Atropin 1% + Adrenalin 0,1% trong trường hợp đồng tử không giãn được bằng các thuốc tra.

- Giảm đau và an thần.

- Nâng cao thể trạng.

- Điều trị phối hợp

Điều trị phối hợp có vai trò rất quan trong điều trị viêm màng bồ đào sau chấn thương. Điều trị cụ thể bao gồm một số việc như sau:

•  Khâu vết thương giác mạc, củng mạc hoặc vết thương giác củng mạc.
•  Điều trị xuất huyết nội nhãn.
•  Điều trị đục, đục vỡ, lệch thủy tinh thể.
•  Điều trị tăng nhãn áp.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

a. Tiến triển

- Tiến triển của viêm màng bồ đào sau chấn thương phụ thuộc

•  Hình thái chấn thương: vết thương xuyên nhãn cầu hay chấn thương đụng dập nhãn cầu
•  Các tổn thương phối hợp: xuất huyết nội nhãn, đục vỡ thủy tinh thể....

- Viêm màng bồ đào sau chấn thương nếu không được điều trị tích cực có thể chuyển thành viêm màng bồ đào mãn tính mà hậu quả cuối cùng là nhãn áp thấp kéo dài và teo nhãn cầu.

b. Biến chứng

•  Các biến chứng gây ra do vết thương xuyên nhãn cầu: xuất huyết dịch kính, nhiễm trùng nội nhãn, tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc, nhãn viêm đồng cảm...
•  Các biến chứng do bản thân phản ứng viêm màng bồ đào: dính mống mắt, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang, đục dịch kính, teo nhãn cầu...
•  Một số nghiên cứu cho rằng phản ứng viêm màng bồ đào trên sau vết thương xuyên nhãn cầu có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện nhãn viêm đồng cảm.

6. PHÒNG BỆNH

Đề phòng vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn chính là đề phòng chấn thương mắt và điều trị tích cực theo phác đồ đã nêu trên càng sớm càng tốt.