Tổn thương thần kinh thị giác sau chấn thương - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương thị thần kinh sau chấn thương là một bệnh lý hay gặp trong nhãn khoa. Tổn thương thị thần kinh có thể đơn thuần do chần thương trực tiếp hoặc phối hợp với chấn thương sọ não.

2. NGUYÊN NHÂN

•  Chấn thương thị thần kinh trực tiếp: thường sau chấn thương xuyên hốc mắt, đặc biệt gãy thành xương hốc mắt phối hợp với gãy xương mặt. Một vài trường hợp chấn thương trực tiếp vào thị thần kinh có thể nhận biết được khi soi đáy mắt hoặc chẩn đoán trên chẩn đoán hình ảnh như đứt thị thần kinh ở đĩa thị, thị thần kinh bị cắt ngang, tụ máu trong bao thị thần kinh hoặc tràn khí hốc mắt.
•  Chấn thương thị thần kinh gián tiếp: là loại chấn thương hay gặp hơn. Lực tác động trong chấn thương sọ não có thể truyền đến thị thần kinh. Trong chấn thương sọ não kín có thể gặp khoảng 0,5-5% có tổn thương thị thần kinh. Những vị trí của chấn thương sọ não kín có thể gây mù loà là chấn thương ở vùng trán hay trên ổ mắt, ở vùng thái dương thì ít bị hơn. Chấn thương sọ não thường gây hôn mê, sau đó khi bệnh nhân hồi tỉnh và phát hiện thị lực một bên bị giảm hoặc mất. Khám mắt ban đầu có thể không phát hiện gì đặc biệt ngoài tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm. Có nhiều hình thái tổn thương thị trường. Teo đĩa thị dần sau 4 đến 6 tuần.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Cơ năng

•  Đau khi vận động nhãn cầu: hay xảy ra ở chấn thương thị thần kinh có tụ máu hốc mắt
•  Giảm thị lực ở các mức độ khác nhau
•  Khuyết hoặc mất một phần thị trường.

- Thực thể

•  Lồi mắt: hay gặp trong tụ máu hốc mắt hay tụ máu bao thị thần kinh
•  Tụ máu hốc mắt
•  Tràn khí hốc mắt.
•  Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm.
•  Soi đáy mắt tuỳ thuộc vào hình thái của chấn thương thị thần kinh mà có hình ảnh lâm sàng.
•  Đáy mắt mất hình ảnh đĩa thị và có vòng xuất huyết khi chấn thương đứt thị thần kinh ở đĩa thị
•  Phù gai khi có dấu hiệu chèn ép
•  Teo gai: xuất hiện sau 4 đến 6 tuần.

b. Cận lâm sàng

-Chụp ống thị giác: tìm hình ảnh tổn thương ống thị giác

- Chụp CTscanner:

•  Hình ảnh tổn thương thành xương hốc mắt, lỗ thị giác
•  Xác định được hình ảnh tổn thương thị thần kinh như đứt thị thần kinh (trừ trường hợp còn dính bao thị thần kinh), hình ảnh mảnh xương vỡ chèn ép, cắt ngang qua thị thần kinh
•  Hình ảnh bao thị thần kinh bị giãn rộng ra trong tụ máu bao thị thần kinh
•  Hình ảnh tụ máu hốc mắt hoặc hình ảnh tràn khí hốc mắt

- Chụp cộng hưởng từ

•  Xác định được tổn thương và vị trí tổn thương của thị thần kinh và tổn thương não rõ ràng hơn CTscanner nhưng không rõ những tổn thương xương như CTscanner.

- Siêu âm: Có giá trị trong chẩn đoán những tổn thương nhãn cầu phối hợp với tổn thương hốc mắt, ít có giá trị trong chẩn đoán chẩn thương thị thần kinh

- Điện chẩm kích thích: Chẩn đoán tổn thương đường dẫn truyền, giảm tín hiệu trong tổn thương thị thần kinh.

c. Chẩn đoán xác định

•  Dựa vào tiền sử chấn thương.
•  Dựa vào các triệu chứng lâm sàng gồm giảm hoặc mất thị lực, tụ máu hay tràn khí hốc mắt. Teo gai ở giai đoạn muộn.
•  Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: CTscanner có hình ảnh tổn thương như đứt thị thần kinh, vỡ xương, vỡ ống thị giác. Chụp cộng hưởng từ có thể thấy vị trí của tổn thương.

d. Chẩn đoán phân biệt

•  Những trường hợp mờ mắt khác sau chấn thương như chấn thương sọ não.
•  Những trường hợp người bệnh không phối hợp hay giả vờ và có liên quan đến pháp luật.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung:

•  Tìm nguyên nhân tổn thương để điều trị như chèn ép, tụ máu hay xương vỡ.
•  Điều trị theo đặc điểm của tổn thương thị thần kinh là đứt hay chèn ép
•  Điều trị phối hợp: giảm phù, chống viêm, tiêu máu, bảo vệ thị thần kinh.

b. Điều trị cụ thể

- Nội khoa

•  Steroid 1-1,5 mg/kg cân nặng.
•  Các thuốc giảm phù tiêu máu, nâng cao thể trạng
•  Acetazolamid (Diamox) 0,25g x 2 viên/ngày hoặc 0,5g (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) để giảm áp lực nội nhãn
•  Vitamin liều cao (vitamin nhóm B, C) để bảo vệ thị thần kinh

- Ngoại khoa

•  Phẫu thuật giảm áp ống thị giác qua đường sọ não, qua đường xoang sàng và hốc mũi.
•  Dẫn lưu máu hốc mắt bằng mở góc ngoài.
•  Phẫu thuật chích tràn khí hốc mắt.
•  Phẫu thuật lấy xương vỡ giải phóng chèn ép.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Tiên lượng chấn thương thị thần kinh thường nặng, khả năng hồi phục thị lực khó khăn.
•  Tiên lượng của chấn thương thị thần kinh phụ thuộc vào cơ chế của chấn thương, mức độ của tổn thương, thời gian được chẩn đoán và điều trị...
•  Tiến triển tốt khi thị lực hồi phục, có thể hồi phục thị lực nhưng vẫn ảnh hưởng thị trường.
•  Teo gai thị, mất thị lực, nhiều trường hợp không nhận biết được ánh sáng.

6. PHÒNG BỆNH

Phòng chấn thương thị thần kinh cũng nằm trong nguyên tắc của phòng các chấn thương chung khác như chấn thương toàn thân, chấn thương sọ não, phòng chống các hành động bạo lực...