Tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG

Tiêm ngoài màng cứng là một liệu pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc (thường là corticoid loại nhũ dịch) vào khoang ngoài màng cứng để điều trị cho tình trạng đau cột sống thắt lưng hoặc đau thần kinh tọa do một số bệnh lý của đĩa đệm. Tiêm ngoài màng cứng có thể đi theo hai đường: đường qua khe xương cùng và đường qua khe liên đốt L3 – L4 hoặc L4 – L5. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng dễ thực hiện hơn sẽ được trình bày trong bài này.

II. CHỈ ĐỊNH

• Đau thần kinh tọa hoặc đau cột sống thắt lưng do một số bệnh lý của đĩa đệm như: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp:

•  Viêm đốt sống đĩa đệm do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao...
•  Đau cột sống nghi ngờ do các bệnh ác tính (ung thư di căn xương, bệnh đa u tủy xương...).
•  Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.

- Thận trọng chỉ định tiêm khớp đối với người bệnh có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp (cần được kiểm soát tốt trước và sau khi tiến hành thủ thuật), bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV)

- Phụ nữ đang chu kỳ kinh nguyệt không nên tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng để tránh nhiễm trùng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện (chuyên khoa)

•  01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp.
•  01 Điều dưỡng.

2. Phương tiện

•  Phòng thủ thuật vô trùng.
•  Hộp thuốc chống sốc theo quy định.
•  Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).
•  Kim tiêm 20G (0,9 x 38mm).
•  Bơm tiêm nhựa 5 ml (loại dùng 1 lần).
•  Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ hoặc băng dính Urgo.
•  Thuốc: hydrocortisol acetat (nồng độ 1ml = 25mg); Depo-Medrol (methyl prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg).

3. Người bệnh

•  Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định.
•  Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

•  Theo mẫu quy định.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định.

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, chống chỉ định

2. Các bước

- Xác định vị trí tiêm: Người bệnh nằm sấp, bộc lộ rõ vùng cùng cụt, hai chân hơi dạng. Khe xương cùng cụt là một khe hình tam giác nằm ngay trên đường giữa khe mông, đường kính khoảng 5 mm, đỉnh hướng về phía xương cụt.

- Sát trùng kỹ vùng định tiêm.

- Kỹ thuật tiêm: chọc kim vào khe xương cùng vuông góc với mặt da, sau đó ngả , luồn kim vào với độ sâu ngập kim (khoảng 30 – 38 mm). Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy máu và dịch não tuỷ thì bơm 1 - 2 ml thuốc corticoid vào khoang ngoài màng cứng. Nếu tiêm đúng khoang ngoài màng cứng, khi bơm thuốc thấy nhẹ như khi bơm vào tĩnh mạch, người bệnh có thể có cảm giác tức nặng ở hai chân. Nếu khi bơm thuốc thấy nặng tay là chưa vào đúng khoang ngoài màng cứng. Lúc đó phải điều chỉnh đường kim hoặc thậm chí rút kim ra xác định lại vị trí tiêm.

3. Chăm sóc người bệnh ngay sau tiêm

• Băng chỗ tiêm.
• Dặn BN giữ sách và không để ướt vị trí tiêm trong 24giờ.
• Sau 24 h mới bỏ băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm
• Tái khám nếu thấy chảy dịch hoặc viêm tấy tại vị trí tiêm

VI. THEO DÕI

•  Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 giờ.
•  Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ.
•  Theo dõi hiệu quả điều trị.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

•  Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol
•  Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.
•  Đau đầu do đâm thủng khoang màng cứng
•  Viêm dính màng nhện, viêm màng não vô khuẩn.
•  Viêm màng não mủ do thủ thuật không vổ khuẩn: biểu hiện bằng sốt, hội chứng màng não (+), có thể liệt nhẹ hai chi dưới, rối loạn cảm giác, giảm hoạt động chức năng ruột, chọc dò dịch não tủy có các đặc điểm của viêm màng não mủ. Những trường hợp này cần hội chẩn với chuyên khoa truyền nhiễm để điều trị kịp thời.
•  Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn... xử trí: đặt người bệnh nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.