Phẫu thuật u vùng rãnh trượt bằng đường qua xương đá - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  U vùng rãnh trượt bao gồm nhiều loại tổn thương như: u màng não, u dây V, u vùng xương đá, u dây thần kinh số VIII...Đây là vị trí nền sọ giữa khó tiếp cận trong phẫu thuật.
•  Mục đích điều trị: phẫu thuật cắt bỏ khối u tối đa có thể, bảo tồn được các chức năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể.

II. CHỈ ĐỊNH

U nằm ở vị trí vùng rãnh trượt

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(Không có chống chỉ định tuyệt đối)

•  Thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.
•  Xoang sigmoid bên đối diện bị tắc -> cân nhắc khi lựa chọn đường tiếp cận này do nguy cơ làm tổn thương xoang sigmoid.

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

7-8 người bao gồm trong đó Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.

2. Người bệnh:

•  Cạo tóc vùng mổ
•  Đặt sonde tiểu, dạ dày...
•  Được khám lâm sàng cẩn thận. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, Scanner sọ não có lát cắt tập trung đánh giá vùng nền sọ giữa.
•  Người bệnh và gia đình cần được giải thích kĩ về bệnh tật và quá trình cần được điều trị trước, trong và sau mổ.

3. Phương tiện:

• Sử dụng hệ thống kính vi phẫu với hệ thống định vị thần kinh Navigation trong mổ sử dụng dữ liệu từ đĩa CD phim cộng hưởng, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật mở nắp sọ, dụng cụ vi phẫu thuật. Dao mổ siêu âm Sonopet.
• Hệ thống kích thích điện sinh lý cơ NIM. Dụng cụ cầm máu: Bipolar forceps, Surgicel,
• Keo cầm máu Floseal, vật tư đóng màng cứng: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện sao cho xoang tĩnh mạch dọc trên song song với mặt sàn, kê đệm dưới vai cùng bên tổn thương. Đường rạch da chữ C đi từ cung gò má, ngay trước lỗ tai ngoài đi lên trên và về phía xương chũm, sau lỗ tai ngoài 3 khoát ngón tay. Gây tê đường rạch da bằng hỗn hợp adrenalin 1/1000 và lidocain.

2. Vô cảm

•  Gây mê nội khí quản
•  Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sỹ gây mê)

3. Kỹ thuật: Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

1. Thì mở nắp sọ:

• Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng. Sử dụng khoan mài tốc độ cao nhằm mài nền sọ giữa có sử dụng định vị navigation trong mổ nhằm bảo tồn ống bán nguyệt, bộc lộ khoảng 1cm phần xoang ngang - xoang sigma với phần hố sọ sau và bộc lộ màng cứng hố thái dương.
• Mở màng cứng bằng dao nhỏ cỡ 11, đường mở màng cứng như sau: đường rạch đi từ trước ra sau của hố sọ giữa qua tam giác Kawase (giới hạn bên ngoài với tam giác Glasscock bởi phần đi qua xương đá của động mạch cảnh trong), đường rạch tiếp song song và ngay sát với xoang sigma. Lưu ý kẹp cắt xoang tĩnh mạch đá trên trước khi cắt qua. Phải xác định vị trí thần kinh ốc tai trước khi mở màng cứng. Mở rộng màng cứng đến chỗ nối giữa xoang sigma và xoang ngang sẽ giúp mở rộng đường vào góc cầu tiểu não.
• Cần nhớ rằng xoang tĩnh mạch đá trên là mốc chia giới hạn giữa màng cứng nền sọ giữa và sau, thần kinh sinh ba nằm ở bình diện sau tương ứng.

2. Thì lấy u:

• Có thể sử dụng van vén trong thời gian ngắn nhằm vén thùy thái dương (tránh làm tổn thương tĩnh mạch Labbe) hoặc phần tiểu não để tiếp cận u.
• Cố gắng hút dịch não tủy làm xẹp não để hạn chế phải vén não
• Lấy u từng phần bằng sonopet làm giảm thể tích của u, luôn kiểm soát mối liên quan giữa u với các thành phần dây thần kinh sọ và mạch máu xung quanh.

3. Thì đóng màng cứng: Sử dụng cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel tạo dính.

4. Thì đặt lại xương: cố định xương bằng ghim sọ

5. Thì đóng da và cân cơ mũi rời: vicryl 2/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với tổ chức dưới da dafilon 3/0 với lớp da.

VI.THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

•  Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ
•  Kháng sinh thế hệ 3 sau mổ 1 tuần
•  Sử dụng steroid bảo vệ chức năng của dây thần kinh
•  Thuốc kháng động kinh trong trường hợp có tổn thương thùy thái dương trong mổ hoặc không chắc chắn có tổn thương hay không.
•  Người bệnh phải được theo dõi ít nhất 24h – 72h sau mổ tại đơn vị hồi sức
•  Tránh suy hô hấp gây phù não muộn sau mổ
•  Với các trường hợp có tổn thương hành tủy trong mổ thì cần thiết đặt sonde dạ dày cho ăn, mở khí quản sớm.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch thân nền, động mạch não sau, động mạch thông sau, động mạch tiểu não, tĩnh mạch Labbe, xoang tĩnh mạch ngang, xoang sigma hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết.

2. Liệt dây thần kinh sọ sau mổ: dây III, IV, V, VI, VII, VIII, phức hợp IX, X, XI, XII-> Dùng steroid sau mổ nhằm bảo vệ chức năng các dây thần kinh sọ.

3. Tụ dịch tại vết mổ: chăm sóc, băng ép

4. Rò nước não tuỷ

- Xử trí:

•  Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò
•  Thuốc lợi tiểu Diamox 250mg X 4 viên/ ngày
•  Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón
•  Mổ vá rò

5. Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não

• Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn
• Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc Vancomycin .

6. Tổn thương hành tủy, thân não:

• Thở máy hỗ trợ trong trường hợp suy hô hấp
• Mở khí quản sớm, chăm sóc hút đờm rãi, đặt sonde dạ dày
• Phục hồi chức năng (tập nuốt, tập nói) sau khi cai máy