Phẫu thuật điều trị sẹo bỏng bằng vạt da có cuống mạch liền - Bộ y tế 2017

I. ĐỊNH NGHĨA

•  Vạt da có cuống mạch liền được cấp máu bởi 1 hay nhiều bó mạch Vì vậy kích thước của các lọai vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng mà phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch. Đây là một trong nhưng chất liệu thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình điều trị di chứng bỏng.
•  Vạt da có cuống mạch liền được chuyển từ vùng da lành lân cận đến che phủ khuyết tổ chức được tạo ra sau khi cắt bỏ sẹo bỏng.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Sẹo bỏng có kích thước trung bình, rộng không thể khâu kín một thì hay sử dụng vạt da ngẫu nhiên tại chỗ được.
•  Sẹo bỏng tại những vùng đòi hỏi yêu cầu chức năng, thẩm mỹ cao như vùng cổ mặt, hoặc ở các khớp vận động.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Sẹo bỏng có kích thước quá rộng hoặc không còn da lành xung quanh.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

•  Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật tạo hình được đào tạo về vi phẫu.
•  Kíp gây mê: bs gây mê, phụ mê, y tá dụng cụ

2. Phương tiện

•  Bộ Dụng cụ phẫu thuật tạo hình đại phẫu: dao, phẫu tích, kéo, kìm cầm máu, kim, chỉ, máy đốt điện...,
•  Máy siêu âm Doppler dò mạch cầm tay.
•  Thuốc các loại thuốc phục vụ cho gây mê hoặc gây tê tại chỗ, thuốc sau mổ: kháng sinh toàn thân, thuốc chống phù nề, thuốc chống viêm, giảm đau, an thần, vitamin, thuốc thay băng tại chỗ.

3. Người bệnh

•  Hồ sơ bệnh án theo quy định chung
•  Người bệnh được thông báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau mổ cả về chức năng và thẩm mỹ.
•  Khám, đánh giá tại chỗ tổn thương
•  Xác định vị trí, hình dạng, đo kích thước, diện tích của sẹo hoặc tổn thương cần che phủ.
•  Đánh giá tính chất sẹo và vị trí cần phẫu thuật cần phẫu thuật.
•  Đánh giá vùng cho vạt: chỉ thực hiện được khi vùng cho vạt còn da lành. Kiểm tra mạch cấp máu cho vạt bằng Doppler cầm tay. Vẽ thiết kế vạt dựa vào yêu cầu của tổn khuyết.
•  Rò mạch bằng Doppler: vùng nhận (tuỳ vị trí của tổn thương) và vùng cho vạt (nhánh cấp máu cho vạt).
•  Chụp ảnh tổn thương và vạt được thiết kế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

• Gây mê toàn thân

2. Tiến hành kỹ thuật

•  Rạch da cắt bỏ sẹo dùng dao điện hay bằng kéo, cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo đến mô lành mềm mại. Xác định kích thước của khuyết hổng thực tế.
•  Bóc tách vạt da theo thiết kế đến nền cân, khâu da - cân bảo tồn cấp máu vạt, để phẫu tích tìm cuống mạch nuôi vạt đảm bảo sự cấp máu cho vạt da.
•  Giải phỏng cuống mạch vạt đủ để dễ dàng xoay vạt
•  Xoay vạt da đã bóc tách để che phủ kín tổn khuyết.
•  Đặt dẫn lưu
•  Khâu cố định vạt tại nơi nhận
•  Đóng kín nơi cho vạt bằng các biện pháp tạo hình khác: đóng trực tiếp, ghép da...
•  Đặt gạc PVP 10%, gạc khô, băng kín

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

•  Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn...: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy...
•  Tình trạng Đau sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
•  Đảm bảo nuôi dưỡng tốt.
•  Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh

2. Tại chỗ

•  Chảy máu, tụ máu dưới vạt da: kiểm tra tuần hoàn vạt, màu sắc vạt, phù nề tại chỗ, kiểm tra dẫn lưu. Nếu thấy vạt phù nề căng, chảy máu nhiều phải mở ra kiểm tra và cầm máu ngay.
•  Nhiễm khuẩn, hoại tử một phần vạt da: lấy bỏ hoại tử, ghép da bổ xung.

VI . THEO DÕI SAU MỔ

- Đánh giá kết quả: trong vòng 3 tháng (kết quả sớm), sau mổ 6 tháng (kết quả xa).

+ Cơ sở đánh giá kết quả: Tình trạng sống của vạt và tình trạng liền nơi lấy vạt. Sự liền sẹo vết mổ. Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vùng được tái tạo.

+ Kết quả gần:

• Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không viêm dò, cắt chỉ sau 7-10 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì khác, chức năng vận động và thẩm mỹ đạt kết quả tốt.
• Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước trên bề mặt hoặc hoại tử một phần vạt, có hoặc không phải ghép da bổ xung. Hoặc vạt bị hoại tử lớp da nhưng còn lớp cân, lúc này vạt có dạng cân mỡ, phải ghép da lên lớp cân của vạt, vết mổ bị nhiễm khuẩn gây toác. Vận động vùng mổ có cải thiện nhưng còn khó khăn.
• Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ vạt, không che phủ được các thành phần sâu dưới da, phải cắt bỏ và thay thế bằng phương pháp điều trị khác để làm liền vết thương.

+ Kết quả xa:

• Tốt: Vạt mềm mại, mỏng, di động tốt, màu sắc hoà đồng với da lành, sẹo quanh vạt nhỏ. Đạt yêu cầu tốt cả về chức năng và thẩm mỹ vùng mổ.
• Vừa: Vạt còn dầy, cứng. Sẹo quanh vạt dày, phì đại. Chức năng vận động vùng mổ còn hạn chế do sẹo quanh vạt dày. Hạn chế thẩm mỹ.
• Xấu: Vạt xơ cứng, hầu như không di động, màu sắc vạt thâm đen, sẹo quanhvạt lồi hay phì đại dầy cộm, không cải thiện chức năng vận động và thẩm mỹ vùng mổ.