Phẫu thuật điều trị nhiễm trùng vết mổ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

•  Nhiễm trùng vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả.
•  Nhiễm trùng vết mổ thành ngực bao gồm vết mổ trên thành ngực và nhiễm trùng vết mổ xương ức. Có thể chia ra các loại bao gồm Nhiễm trùng vết mổ nông, nhiễm trùng vết mổ sâu và nhiễm trùng lan vào các cơ quan nội tạng.
•  Điều trị nhiễm trùng vết mổ cần phối hợp nội khoa (kháng sinh toàn thân, nâng cao thể trạng, chống phù nề...) thay bằng làm sạch vết mổ hàng ngày. Phẫu thuật cắt lọc, làm sạch vết mổ được đặt ra nếu các biện pháp trên thất bại.

II. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ sâu mà thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa và chăm sóc vết mổ hàng ngày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhìn chung không có chống chỉ định nhưng cần thận trọng trong những trường hợp toàn thân nặng, suy kiệt, suy tim nặng...

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: gồm 3 kíp

•  Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa.
•  Kíp gây mê chuyên khoa: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
•  Kíp vận hành kỹ thuật (nếu có trục trặc xảy ra với hệ thống máy nội soi).

2. Người bệnh:

• Chuẩn bị mổ theo quy trình mổ ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng).
• Khám gây mê hồi sức.
• Giải thích người bệnh và gia đình theo quy định.
• Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ phẫu thuật:

•  Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...) hoặc đóng và mở xương ức.
•  Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).

- Phương tiện gây mê:

• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực.
• Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch.
• Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)...

4. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định chung. Đầy đủ thủ tục pháp lý.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, nghiêng 90o hoặc 45o sang bên đối diện tùy thuộc vào từng vị trí nhiễm trùng trên thành ngực.

2. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản 2 nòng.

3. Kỹ thuật:

•  Theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu.
•  Sát khuẩn và bộc lộ vùng mổ như trong phẫu thuật ban đầu. Lấy dịch và tổ chức hoại tử trong vết mổ tại các vị trí khác nhau nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.
•  Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ vùng thương tổn cũng như mối liên quan (lỗ rò với vùng khác, mức độ hoại tử lan rộng...).
•  Cắt lọc lấy sạch tổ chức hoại tử, cắt tới vùng “tổ chức lành”. Làm sạch tận đáy vết mổ. Đối với nhiễm trùng xương ức thì cần dùng kìm gặm xương lấy tối đa tổ chức xương chết do viêm cùng với kiểm soát và làm sạch khoang màng tim.
•  Đặt hệ thống dẫn vết mổ (số lượng tuỳ thuộc vào mục đích dẫn lưu dịch vết mổ ra ngoài sao cho có hiệu quả). Đối với nhiễm trùng xương ức cần có thêm làm sạch và dẫn lưu màng tim + sau xương ức.
•  Sát trùng lại vết mổ và đóng vết mổ một lớp với chỉ đơn sợi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

•  Theo dõi toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hệ thống dẫn lưu...
•  Xét nghiệm công thức máu, hematocrit ngay sau khi về bệnh phòng.
•  Cho kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
•  Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.

2. Xử trí tai biến

• Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹpphổi. Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
• Viêm rò mạn tính: Điều trị tốt các bệnh toàn thân (nếu có), nâng cao thể trạng, kích thích miễn dịch, thay băng...