Phẫu thuật điều trị đại tiện mất tự chủ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Đại tiện mất tự chủ là hiện tượng người bệnh không thể kiểm soát được việc đại tiện. Cơ chế đại tiện do nhiều cơ quan điều khiển, do đó đại tiện mất tự chủ có nhiều nguyên nhân khác nhau: do tổn thương thần kinh điều khiển đại tiện, do chấn thương cột sống, do tổn thương cơ thắt hậu môn...Điều trị đại tiện mất tự chủ đa phần là nội khoa. Phẫu thuật chỉ đặt ra trong một số trường hợp tổn thương về giải phẫu. Trong bài viết này chỉ đề cập tới phẫu thuật điều trị mất tự chủ do đứt cơ thắt.

II. CHỈ ĐỊNH

• Đại tiện mất tự chủ do đứt cơ thắt vân (ngoài) hậu môn
• Đại tiện mất tự chủ do sa trực tràng vào thành sau âm đạo (rectocele)
• Đại tiện mất tự chủ do bệnh Anismus
• Đại tiện mất tự chủ do bệnh Hirchsprung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đại tiện mất tự chủ do tổn thương thần kinh trung ương, do tổn thương cột sống

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa hoặc PTV ngoại chung

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ trung phẫu, van hậu môn, van Hill Ferguson

3. Người bệnh:

•  Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh.
•  Giải đáp những khúc mắc của người bệnh, về bệnh tật, về phẫu thuật,...trong phạm vi cho phép.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Phụ khoa, có thể nằm sấp.

2. Vô cảm: Gây mê toàn thân, gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ.

3. Kỹ thuật:

3.1. Tổn thương do đứt cơ thắt:

- Thì 1: Đánh giá thương tổn: mức độ thương tổn cơ thắt, vách âm đạo – trực tràng, sẹo xơ, tìm 2 đầu cơ thắt (dựa trên nếp nhăn hậu môn).

- Thì 2: Đặt 2 kẹp răng chuột vào chân 2 môi lớn trình bày trường mổ. Tiêm hoặc thấm dung dịch xylocaine vách âm đạo - trực tràng.

- Thì 3: Rạch da ngang giữa vách âm đạo và trực tràng (khoảng 4cm)

- Thì 4: Bóc tách vách trực tràng âm đạo, phẫu tích bộc lộ 2 đầu cơ thắt ngoài, bó mu - trực tràng.

- Thì 5: Khâu niêm mạc trực tràng sau khi đã cắt xén tổ chức viêm xơ (khâu mũi rời hoặc khâu vắt chỉ Vicryl 5.0).

- Thì 6:

• Khâu khép bó mu - trực tràng. Thường khâu 2 mũi rời, chỉ Vicryl số 0.
• Khâu nối cơ thắt ngoài mũi chữ U, chỉ Vicryl số 2.0.

- Thì 7: Khâu niêm mạc âm đạo, mũi rời, chỉ Vicryl số 4.0.

- Thì 8: Khâu lớp dưới da và da, mũi rời, chỉ vicryl 4.0.

3.2. Sa trực tràng vào thành sau âm đạo:

3.2.1. Đánh giá thương tổn:

• Nong hậu môn.
• Thăm trực tràng đánh giá kích thước, vị trí túi thoát vị và các tổn thương p
• hối hợp.

3.2.2. Bộc lộ vùng phẫu thuật: trường mổ cần được trình bày cân xứng bằng năm kẹp răng chuột: Một kẹp ở vị trí 12h lỗ âm đạo; hai kẹp đối xứng nhau qua đường giữa tại vị trí 4h và 8h lỗ âm đạo; một kẹp tại vị trí 6h lỗ âm đạo và một kẹp tại vị trí 12h lỗ hậu môn. Tiêm thấm vách âm đạo-trực tràng bằng dung dịch lidocain và epinephrine hòa loãng, giúp tạo khoang tách biệt niêm mạc âm đạo và niêm mạc trực tràng.

3.2.3. Rạch da: vùng giữa lỗ âm đạo và lỗ hậu môn theo đường vuông góc với đường giữa nối hai lỗ, trên một đoạn khoảng 3-4 cm.

3.2.4. Tạo khoang vách âm đạo - trực tràng:

•  Phẫu tích vách âm đạo - trực tràng tạo khoang giữa thành trước trực tràng và thành sau âm đạo
•  Đây là vùng giàu mạch máu, dễ chảy máu khi phẫu tích và làm nhòe trường mổ, cần phẫu tích cẩn thận tỉ mỉ, tránh tổn thương gây thủng, rách niêm mạc âm đạo hay niêm mạc trực tràng.
•  Tạo một khoang có chiều rộng khoảng 3 - 3,5 cm và chiều cao khoảng 4 - 5 cm.

3.2.5. Đặt tấm lưới nhân tạo polypropylene (MESH prolene): vào khoang vừa tạo. Tấm lưới cần được cắt và căn chỉnh kích thước phù hợp để tránh cuộn góc (do quá to) hay xô lệch vị trí (do quá nhỏ) khi được đặt vào trong khoang.

3.2.6. Khâu đóng hai lớp: dưới da và da bằng chỉ tiêu sợi nhỏ (vicryl 3.0 - 4.0).

3.2.7. Đặt cục gạc to (gấp sáu gạc 10) vào âm đạo, có tác dụng ép niêm mạc âm đạo vào vách trực tràng âm đạo, giúp cầm máu và cố định tấm lưới tại chỗ.

3.2.8. Băng Betadine thấm khô đặt vào vết mổ: Tránh để băng chạm vào vùng hậu môn gây nhiễm trùng vùng mổ.

3.3. Rối loạn co thắt cơ mu trực tràng:

•  Xác định 2 quai bên hoặc quai sau của bó cơ mu - trực tràng.
•  Tiêm độc tố botulinum type A vào 2 quai bên liều 10U (Botox) mỗi quai bên (vị trí 4 giờ và 8 giờ) hoặc 20U vào quai sau của cơ mu trực tràng (1 đơn vị của Botox = 3-4 đơn vị Dysport).

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi :

- Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:

•  Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác
•  Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.
•  Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

- Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.

- Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

- Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

2. Xử trí biến chứng:

•  Bí đái: thông đái, chú ý vô khuẩn.
•  Chảy máu: thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.
•  Đau tại vết mổ: dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.
•  Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.