Phẫu thuật điều trị co thắt thực quản lan tỏa - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Co thắt thực quản là tình trạng bệnh lý của thực quản, trong đó hiện tượng chủ yếu là rối loạn chức năng vận động (nhu động) bình thường của thực quản và tâm vị: mất hoàn toàn co bóp dạng nhu động của thực quản và mất sự dãn nở đồng bộ của cơ thắt tâm vị. Bệnh này được phát hiện sớm nhất trong những bệnh lý thực quản. Thomas Villis (1674) là người đầu tiên phát hiện được bệnh trên những người đàn ông ở Oxford mắc bệnh nuốt khó và nôn oẹ liên tục do sự đóng chặt của cơ thực quản. Sau đó Purton (1921) lần đầu tiên tìm thấy và mô tả bệnh trên tử thi. Co thắt thực quản chia làm hai loại: rối loạn co thắt phần thấp cơ thực quản (co thắt tâm vị) và rối loạn co thắt toàn bộ thực quản (co thắt thực quản lan tỏa).

- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định chắc chắn, việc điều trị cũng có nhiều phương pháp khác nhau, có thể tóm tắt thành 2 loại :

•  Điều trị nội khoa: nong thực quản bằng những dụng cụ đặc biệt (ống nong thuỷ ngân, nước, hơi và ống nong Savary), thuốc chẹn kênh canxi, nhóm Nitrates, thuốc chống trầm cảm... làm giảm triệu chứng. Kết quả nói chung chỉ tạm thời hoặc trong trương hợp chờ phẫu thuật.
•  Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật Heller (mở cơ thực quản-tâm vị ngoài niêm mạc) là phẫu thuật được áp dụng rộng rãi, cho kết quả sớm ngay sau mổ tốt đối với trường hợp co thắt tâm vị, phẫu thuật mở toàn bộ cơ dọc chiều dài thực quản trong trường hợp co thắt thực quản lan tỏa. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm là có thể gây hiện tượng trào ngược từ dạ dày lên thực quản mà hậu quả lâu dài sẽ dẫn đến viêm thực quản. Để giảm bớt hậu quả trên đã có nhiều phương pháp tạo van thực quản chống trào ngược được áp dụng. Trong đó phương pháp tạo van toàn bộ của Nissen và cải tiến của học trò ông là Rossetti đã được chứng minh qua thực tế là một phương pháp có hiệu quả .

II. CHỈ ĐỊNH

• Ngưởi bệnh chẩn đoán co thắt thực quản lan tỏa với xét nghiệm, Xquang, soi thực quản dạ dày tá tràng và đo áp lực cơ thực quản (nếu được).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
• Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
• Người bệnh ung thư thực quản.
• Bệnh toàn thân nặng: bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

• Số người: 3 người
• Trình độ phẫu thuật viên: tốt nghiệp bác sỹ và được đào tạo chuyên sâu về tiêu hóa
• Trình độ người phụ: tốt nghiệp bác sỹ

2. Người bệnh:

•  Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng
• Do người bệnh không ăn được vì nuốt nghẹn nên thường có biểu hiện suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải. Cần được bù năng lượng và bồi phụ nước điện giải qua đường tĩnh mạch vài ngày trước mổ. Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản cần được rửa hút sạch trước mổ.
• Thụt tháo đại tràng.
• Vệ sinh tại chỗ.
• Kháng sinh dự phòng trước mổ.

3. Phương tiện:

• Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz: bộ dụng cụ nội soi, màn hình , camera..
• Bộ dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật tiêu hóa
• Bộ Van bộc lộ trường phẫu thuật
• Bộ dụng cụ mạch máu + chỉ mạch máu
• Các dụng cụ kỹ thuật cao: Dao siêu âm, dao hàn mạch...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm sấp, kê một gối đệm nhỏ ở ngực phải làm cho người bệnh nghiêng một góc khoảng 30 độ. Tay phải người bệnh được kê sao cho khoảng không gian ngực phải và nách không bị cản trở.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản với ống Carlen để làm xẹp phổi, không bơm hơi khoang màng phổi hoặc bơm với áp lực nhỏ.

3. Kỹ thuật:

• Phẫu tích quai tĩnh mạch đơn, thắt và cắt quai tĩnh mạch đơn bằng chỉ vicryl 3.0 kết hợp với kẹp clip hoặc chỉ dung clip Haemolock đơn thuần.
• Mở màng phổi trung thất dọc theo chiều dài bằng móc điện từ vị trí trên cơ hoành đến đỉnh phổi phải.
• Đường mở cơ bắt đầu từ vị trí thực quản trên cơ hoành chạy suốt chiều dài thực quản cho đến sát vị trí nền cổ (trong quá trình phẫu tích có thể dùng móc điện hoặc kéo)
• Sau khí kết thúc quá trình mở cơ phải bơm hơi ống thông dạ dày để kiểm tra xem có vị trí nào còn cơ thực quản hoặc vị trí niêm mạc thực quản bị thủng.
• Đặt dẫn lưu màng phổi và đóng lỗ troca

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

• Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung và đường ngực
• Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.
• Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.

2. Tai biến và xử trí

2.1. Trong phẫu thuật

• Thủng thực quản: khâu ngay và mở thông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng tùy vào vị trí thủng
• Chảy máu: cặp clip cầm máu.

2.2. Sau phẫu thuật

• Cháy máu: mổ lại cầm máu
• Áp xe trung thất: mở thông dạ dày, kháng sinh mạnh, hồi sức
• Suy hô hấp, viêm phổi: kháng sinh, phục hổi chức năng