Phẫu thuật cắt lọc nhu mô gan - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt lọc nhu mô gan được dùng để chỉ việc cắt bỏ tổ chức gan tổn thương do chấn thương hoặc áp xe hoại tử tổ chức gan. Việc cắt lọc nhu mô cần theo nguyên tắc tiết kiệm tối đa tổ chức gan lành bị cắt bỏ nhưng cũng phải đảm bảo lấy hết tổ chức bệnh lý không cón khả năng phục hồi.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chấn thương gan: những trường hợp chấn thương gan phải mổ cấp cứu không điều trị bảo tồn được. Trong quá trình xử trí nhu mô gan vỡ cần cắt lọc tổ chức gan vỡ không có khả năng phục hồi (mất cuống mạch) hoặc đôi khi việc cắt lọc nhằm bộc lộ rõ tổn thương mạch (tĩnh mạch gan, ĐM gan...) đang chảy máu giúp việc xử lý cầm máu được tốt.
• Áp xe gan: Những trường hợp áp xe gan điều trị bảo tồn (nội khoa và chọc hút áp xe) thất bạicần được phẫu thuật tháo mủ và cắt lọc tổ chức gan hoại tử và mở rộng ổ áp xe giúp việc dẫn lưu sau mổ hiệu quả.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Không chỉ định cắt lọc nhu mô gan đối với các tổn thương ác tính

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

• Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
• Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
• Có kinh nghiệm cắt gan

2. Người bệnh:

•  Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt gan lớn phải được chuẩn bị đại tràng. Đối với trường hợp chấn thương gan phải mổ cấp cứu thì tối thiểu người bệnh phải được đặt một vein truyền tĩnh mạch đủ lớn để bù dịch và máu, tốt nhất là có đường truyền tĩnh mạch trung ương.
•  Người bệnh và người nhà cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

3. Phương tiện:

• Khung van xích kéo thành bụng.
• Bộ phẫu thuật tiêu hoá thông thường
• Chỉ phẫu thuật 2.0 trở lên để khâu cầm máu nhu mô...

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

• Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với người.
• Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

2. Vô cảm:

 Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

3. Kỹ thuật:

- Bước 1: mở bụng: tùy theo kích thước thương tổn mà có thể lựa chọn các đường mổ như: Đường trắng giữa trên dưới rốn, đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ dưới sườn bên phải.

- Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể toàn bộ gan và phần gan bị tổn thương. Chèn gạc tạm thời đối với các tổn thương đang chảy máu. Thăm khám, đánh giá các bộ phận khác như: dạ dày, ruột non, đại tràng, lách...

- Bước 3: Giải phóng gan: Tuỳ tổn thương mà tiến hành giải phóng gan bên nào hoặc đôi khi phải giải phóng cả 2 bên gan bằng việc cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác.

- Bước 4: Kiểm soát cuống gan có thể luồn dây kiểm soát toàn bộ cuống gan trước khitiến hành cắt lọc nhu mô gan. Có thể kiểm soát toàn bộ cuống hoặc chọn lọc nửa cuống gan.

- Bước 5: Cắt lọc nhu mô gan

• Nhận định ranh giới vùng nhu mô gan hoại tử hoặc không có khả năng hồi phục với nhu mô gan lành. Việc cắt lọc không theo giải phẫu mà theo thương tổn nhưng cần đảm bảo phần nhu gan để lại được nuôi dưỡng và dẫn lưu máu tĩnh mạch tốt.
• Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’ hoặc không (bản thân cuống trái đã được cặp chọn lọc). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
• Kiểm tra cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan xong cần kiểm tra cẩn thận và khâu cầm máu các mũi chữ X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
• Có thể phải dẫn lưu đường mật hoặc mở đường mật lấy sỏi đối với những người bệnh áp xe gan đường mật.

- Bước 6: Đặt dẫn lưu tại diện cắt, ổ áp xe và đóng bụng theo lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy trong vòng 48 - 72h sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi người bệnh trung tiện, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ.

2. Biến chứng và xử lý: Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

• Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.
• Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh và huyết áp giảm phải truyền máu và can thiệp mổ lại cầm máu.
• Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
• Tràn dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu...
• Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...được điều trị nội khoa với thuốc kháng sinh.