Phẫu thuật bàng quang lộ ngoài bằng nối bàng quang với trực tràng theo kiểu Duhamel - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Bàng quang lộ ngoài là dị tật bẩm sinh nặng nhất của hệ tiết niệu thấp, bệnh không chỉ có bàng quang lộ ngoài mà còn phối hợp các thương tổn niệu đạo, cơ thắt vân (tật lỗ đái trên), không có thành bụng dưới rốn, khớp mu toác rộng, kèm theo dị tật ở tầng sinh môn và cơ quan sinh dục. Điều trị bàng quang lộ ngoài rất phức tạp và kết quả thường không được như mong muốn. Tái tạo lại bàng quang là giải pháp lý tưởng với điều kiện đường tiết niệu bình thường không có trào ngược bàng quang niệu quản, thành bụng đủ chắc. Thì chủ yếu là đóng bàng quang.

II. CHỈ ĐỊNH

Bàng quang lộ thiên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh những người không thể hay không chịu đặt thông tiểu ngắt quản không nên làm phẫu thuật này vì khả năng rất cao phải đặt thông tiểu kéo dài.
• Người bệnh có viêm đại ruột mãn tính (đặc biệt bệnh Crohn), ruột ngắn hay ruột phải bị xạ trị, bướu bàng quang, viêm bàng quang xạ trị nặng, suy thận nặng không nên làm phẫu thuật này.
• Người bệnh chịu đựng phẫu thuật kém hay người bệnh không còn sống lâu nữa thì nên xem xét các phương pháp khác thay vì phẫu thuật mở rộng bàng quang như tiếp tục điều trị nội khoa hay sử dụng phương pháp ít phức tạp hơn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiết niệu được đào tạo 1 PTV
tiết niệu và 2 - 3 PTV ngoại chung.

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ trung- đại phẫu.

3. Người bệnh: giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất, các tai biến và biến chứng có thể
xảy ra trong và sau mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: tư thế sản khoa

2. Vô cảm: gây mê toàn thân

3. Kỹ thuật:

* Thì chủ yếu: đóng bàng quang

•  Trẻ 3-6 tháng tuổi: khép xương mu và cố định lại để tạo hình bàng quang được dễ dàng.
•  Trẻ lớn: đục khớp cùng chậu để khép xương mu. Đây là phẫu thuật nặng, đóng bàng quang khó khăn có khi phải phẫu thuật nhiều lần.

* Các thì sau cần thiết

•  Phẫu thuật điều trị chống trào ngược bàng quang niệu quản (phương pháp Cohen).
•  Tái tạo niệu đạo ( 7-10 tuổi): phương pháp Young- Dees.
•  Phân lưu dòng nước tiểu : tạo hình bàng quang bằng trực tràng hoặc đại tràng xichma kiểu Duhamel.
• Thường mổ bụng đường giữa, mặc dù có thể sử dụng đường ngang bụng dưới nếu không lấy đoạn ruột là dạ dày. Trước khi cắt đoạn ruột, di chuyển đoạn ruột đó tới bàng quang thử để đảm bảo không căng khi nối vào bàng quang. Đoạn ruột luôn luôn phải có cuống mạch máu. Sau khi nối ruột xuống bàng quang phải khâu lại mạc nối phòng ngừa thoát vị nội. Để tránh hoại tử khâu nối ruột nên không quá 8 cm từ cung mạch máu.
• Phải che chắn kỹ lưỡng vết mổ và cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ nhiễm trùng do tiếp xúc dịch tiêu hóa. Đoạn ruột được cô lập đó nên rửa sạch dịch ruột. Đoạn ruột sau đó sẽ được cuốn ống bằng cách dùng dao điện xẻ bờ tự do. Khâu ruột nên tiến hành khâu 1 lớp toàn bộ bề dầy của thành ruột bằng mũi liên tục chỉ tan, lớp niêm mạc nên lộn vào trong. Đoạn ruột đắp vào bàng quang có hình bán nguyệt có tác dụng làm tăng thể tích bàng quang. Khâu nối ruột vào bàng quang nguyên thủy rất quan trọng. Mở bàng quang ra da, dẫn lưu cạnh bàng quang đề phòng thoát nước tiểu.
• Đại tràng sigma là đoạn đại tràng thường sử dụng nhất trong phẫu thuật mở rộng bàng quang. Đoạn sigma dài 14-20cm. Đoạn sigma rất co kéo nên tạo thành ống nên cẩn thận vì quan trọng. Đường mổ và bộc lộ cũng tương tự như khi làm bằng hồi tràng. (Lấy đoạn hồi tràng cách van hồi manh tràng 15-20cm, để bảo tồn chức năng hấp thu của đoạn cuối hồi tràng. Lấy một đoàn hồi tràng dài khoảng 15-40 cm (thông thường 25cm), phụ thuộc vào tuổi người bệnh và thể tích bàng quang muốn đạt được bao nhiêu. Túi hình chữ U như hình vẽ, nếu sử dụng đoạn ruột quá dài thì có thể xếp thành chữ S hay W). Trong khi làm nên kiểm tra xem có bệnh gì của đoạn ruột không.

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

Cần duy trì thông tiểu và thông mở bàng quang ra da, bơm rửa thông mở bàng quang ra da thực hiện 3 lần trong ngày để làm sạch dịch ruột trong bàng quang. Dẫn lưu vùng chậu có thể rút nếu chắc chắn không còn nguy cơ rò nước tiểu nữa, bằng chứng là dịch ra hàng ngày giảm dần.