Nút động mạch để điều trị u máu ở vùng đầu mặt và hàm mặt - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp mạch làm hiện hình mạch máu cấp máu các khối u, sau đó tiến hành nút tắc các cuống mạch cấp máu cho khối qua đường can thiệp nội mạch từ đó giảm chảy máu trong phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

•  Các khối u rất tăng sinh mạch: u màng não, u nguyên bào mạch máu, u xơ mũi họng...
•  U máu vùng hàm mặt
•  Các khối u ác tính xâm lấn mạch máu hoặc chảy máu.
•  Làm giảm kích thước khối u.

2. Chống chỉ định

•  Không có chống chỉ định tuyệt đối.
•  Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng với thuốc đối quang iod.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa.
• Bác sĩ phụ.
• Kỹ thuật viên điện quang.
• Điều dưỡng.
• Bác sĩ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác).

2. Phương tiện

•  Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
•  Máy bơm điện chuyên dụng.
•  Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
•  Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X.

3. Thuốc

•  Thuốc gây tê tại chỗ.
•  Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê).
•  Thuốc chống đông.
•  Thuốc trung hòa thuốc chống đông.
•  Thuốc đối quang iod tan trong nước.
•  Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc.

4. Vật tư tiêu hao thông thường

•  Bơm tiêm 1; 3; 5; 10 ml.
•  Bơm tiêm dành cho máy bơm điện.
•  Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
•  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật.
•  Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.
•  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
•  Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư tiêu hao đặc biệt

•  Kim chọc động mạch.
•  Bộ ống đặt lòng mạch 4-6F.
•  Dây dẫn tiêu chuẩn 0,035 inch.
•  Ống thông chụp mạch 4-5F.
•  Vi ống thông 1,3-3F.
•  Vi dây dẫn 0,010-0,014 inch.
•  Ống thông dẫn đường 5F- 6F.
•  Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

•  Xốp sinh học (gelfoam).
•  Hạt nhựa tổng hợp (PVA).
•  Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...).
•  Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils).

7. Người bệnh

•  Người nhà bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
•  Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50 ml nước.
•  Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Gây mê nếu có chỉ định, sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

8. Phiếu xét nghiệm

•  Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.
•  Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua.
•  Phim ảnh chụp X-quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

• Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông

•  Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.
•  Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.

3. Chụp động mạch vùng đầu mặt cổ

•  Sát khuẩn chỗ chọc.
•  Chọc kim và đặt ống vào lòng mạch.
•  Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 6ml, tốc độ 2 ml/s, áp lực 350-500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.
•  Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 6 ml, tốc độ 2 ml/s, áp lực 350-500PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25 độ, và tư thế chếch 45 độ.
•  Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý.

4. Nút mạch

• Đặt ống thông dẫn đường vào mạch mang.
• Luồn vi ống thông tới mạch cấp máu khối u dưới trợ giúp vi dây dẫn.
• Bơm vật liệu tắc mạch: tùy đặc điểm, vị trí tổn thương, lựa chọn các vật liệu khác nhau. Các loại vật liệu nút tạm thời (PVA, Spongel, xốp cầm máu), các vật liệu nút vĩnh viễn (keo Histoacryl, Onyx, vòng xoắn kim loại..).
• Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông và ống đặt lòng mạch rồi ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

•  Các nhánh mạch trong khối u và các cuống mạch nuôi bị nút tắc hoàn toàn, không còn tưới máu.
•  Các nhánh động mạch cấp máu cho cơ quan lành lân cận không bị tắc.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi làm thủ thuật

•  Do thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, xử trí bằng cách ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1-2 tuần.
•  Do thuốc đối quang: tùy mức độ phản ứng, có thể cho thuốc chống dị ứng, hoặc chống nôn, chống sốc.

2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

• Ở chỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu.
• Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.
• Trường hợp xảy ra phồng hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lí bằng ngoại khoa.
• Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.