Nội soi khớp vai điều trị: Lấy dị vật - Bộ y tế 2014

I. Đại cương:

• Nội soi khớp vai là thủ thuật sử dụng ống soi (camera) đưa vào trong ổ khớp vai qua một vết trích nhỏ để đánh giá cấu trúc bên trong khớp vai với sự trợ giúp của nguồn ánh sáng lạnh và hệ thống camera quan sát. Thủ thuật cho phép thủ thuật viên phát hiện và đánh giá các tổn thương bên trong khớp vai đồng thời kết hợp đưa dụng cụ vào thực hiện các kỹ thuật nhằm chẩn đoán và/hoặc điều trị bệnh.
• Nội soi khớp vai lấy dị vật được chỉ định trong những trường hợp dị vật lớn và nhiều trong ổ khớp, tính chất của dị vật rắn, không tán nhỏ bằng dụng cụ để đưa ra ngoài ổ khớp qua trocar bằng phương pháp thông thường.
• Do phạm vi can thiệp nhỏ, nội soi khớp vai lấy dị vật có nhiều ưu điểm như hiệu quả, chi phí và đặc biệt ít gây chấn thương tại khớp, ít đau, người bệnh có thể tập vật động sớm, rút ngắn thời gian điều trị do do giúp người bệnh phục hồi chức năng vận động của khớp nhanh và tránh được các biến chứng sau phẫu thuật.

II. Chỉ định:

•  Có dị vật nội khớp. Dị vật thường gặp là những mảnh sụn khớp viêm thoái hóa, bong ra khỏi bề mặt tạo thành dị vật tự do trong khớp. Ngoài ra có thể gặp mảnh xương gãy, tổ chức can xi hóa...

III. Chống chỉ định:

•  Người bệnh có nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ tiến triển.
•  Người bệnh có rối loạn đông máu.
•  Người bệnh có chống chỉ định của gây mê toàn thân.

IV. Chuẩn bị

1. Người thực hiện (chuyên khoa)

•  Kíp gây mê: cần 01 bác sỹ gây mê và 01 kỹ thuật viên gây mê được đào tạo và cấp chứng chỉ gây mê hồi sức.
•  Kíp nội soi: cần 01 bác sỹ nội soi khớp, 01 bác sỹ hoặc kỹ thuật viên phụ nội soi khớp, 01 dụng cụ viên được đò tạo và cấp chứng chỉ phù hợp, đúng chuyên ngành.

2. Phương tiện:

•  Thủ thuật được tiến hành ở phòng mổ sạch, được thiết kế khép kín, bao gồm phòng mổ nội soi, phòng rửa tay, phòng để dụng cụ.
•  Dàn máy nội soi khớp chuyên dụng: Màn hình, nguồn sáng, camera, hệ thống bào, hệ thống đốt điện cầm máu, hệ thống ghi hình và chụp ảnh qua camera.
•  Bàn mổ chuyên dụng.
•  Máy bơm nước áp lực.
•  Máy hút.
•  Bộ optic với các góc nhìn 00, 300, 700.
•  Trocar có nòng với kích thước tương ứng với optic.
•  Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp: que thăm, kìm gắp, kìm cắt, kéo cắt...
•  Dao mổ.
•  Dụng cụ khâu vết mổ: Kim, chỉ khâu.
•  Toan mổ vô trùng.
•  Băng, gạc vô trùng, cồn iod, cồn 700.
•  Hệ thống máy thở và mornitoring theo dõi người bệnh.

Thuốc:

•  Thuốc tê: Lidocain, marcain.
•  Adrenalin.
•  Dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương.

3. Người bệnh:

•  Cần được kiểm tra các chỉ định, chống chỉ định.
•  Được giải thích về thủ thuật được tiến hành, lợi ích của thủ thuật, các nguy cơ và tai biến có thể xảy ra.
•  Ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.
•  Thông báo cho người nhà ngày, giờ làm thủ thuật.
•  Nhịn ăn ít nhất trước khi làm thủ thuật 6h.
•  Làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết như đông máu cơ bản, nhóm máu, HIV, HbsAg, các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản.

4. Hồ sơ bệnh án:

• Theo mẫu quy định

V. Các bước tiến hành

•  Người bệnh được đưa lên bàn phẫu thuật.
•  Vô cảm: gây mê toàn thân, thường dùng gây mê nội khí quản, có thể dùng gây mê qua mask thanh quản.
•  Chuẩn bị tư thế người bệnh: có hai tư thế có thể tiến hành thủ thuật: tư thế nửa nằm nửa ngồi (beach chair position) và tư thế nằm nghiêng (lateral decubitus position).
•  Sát trùng toàn bộ chi bên làm thủ thuật và vùng khớp vai tương ứng.
•  Xác định các mốc giải phẫu và đường vào khớp vai (có 5 đường vào cơ bản tùy tổn thương mà lựa chọn vị trí đường vào thích hợp- hình dưới).
•  Gây tê tại chỗ dự kiến rạch da.
•  Đặt trocar phía sau vào ổ khớp qua đường rạch da, chú ý tránh làm thô bạo gây tổn thương cho các cấu trúc của khớp. Rút nòng trocar, đưa camera vào quan sát ổ khớp. Đây là trocar chính cho hầu hết các thủ thuật bên trong khớp vai.
•  Đặt trocar phía trước vào ổ khớp qua đường rạch da. Trocar này được đặt dưới sự kiểm soát qua camera nhằm tránh những tổn thương cho các thành phần bên trong khớp.
•  Cần phải kết hợp với hệ thống bơm nước áp lực liên tục trong quá trình thực hiện thủ thuật. Nước rửa thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương, được đưa vào trong khớp qua trocar phía sau cùng với camera.
•  Đưa kìm gắp vào ổ khớp qua trocar phía trước để gắp dị vật ra ngoài. Nhiều dị vật kích thước lớn có thể cần phải cắt nhỏ trước khi lấy ra ngoài hoặc mở rộng đường rạch da để có thể đưa chúng ra ngoài.
•  Có thể hoán đổi vị trí của camera và dụng cụ để kiểm soát tốt tất cả các vị trí của khớp vai.
•  Nên kết hợp với dụng cụ hút rửa để có thể hút bỏ các dị vật nhỏ mà không gắp được.
•  Kết thúc quá trình nội soi, rút dụng cụ ra khỏi trocar, dồn tối đa lượng dịch ứ đọng trong khớp ra ngoài, rút trocar.
•  Sát trùng vết rạch da.
•  Khâu da.
•  Băng vô khuẩn vùng làm thủ thuật.
•  Cắt chỉ vết khâu sau 1 tuần.
•  Trong quá trình làm nội soi chẩn đoán, nên ghi hình toàn bộ quá trình làm thủ thuật và lưu trữ.

VI. Theo dõi.

•  Trong quá trình làm thủ thuật người bệnh cần được theo dõi liên tục bằng monitoring dưới sự kiểm soát của bác sỹ gây mê.
•  Sau thủ thuật, người bệnh cần được theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng chảy máu, tình trạng nhiễm trùng.

VII. Tai biến và xử trí

1. Trong quá trình làm thủ thuật:

•  Tai biến do gây mê: cần được xử trí theo chuyên khoa.
•  Chảy máu: Kiểm soát huyết áp trong quá trình làm thủ thuật. Đốt điện cầm máu diện chảy máu và diện cắt sinh thiết.

2. Sau thủ thuật:

•  Chảy máu: Băng ép. Tốt nhất nên kiểm soát chảy máu trước khi kết thúc thủ thuật.
•  Nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh toàn thân kết hợp với chăm sóc vết thương tại chỗ.

Hình minh họa: nội soi khớp vai trái tư thế nằm (hình bên trái) và hình ảnh tổn thương bên trong (hình bên phải).

Nguồn: internet