Ngộ độc Barbiturat - Bộ y tế 2015

I. ĐẠI CƯƠNG

• Barbiturate là thuốc có tác dụng an thần, gây ngủ, gây mê, điều trị động kinh & tinh trạng co giật.
• Cơ chế gây ngộ độc: ức chế hệ TKTư, tác động lên receptor barbiturat ở não, làm tăng GABA. Liều cao, gây tụt HA do ức chế trực tiếp cơ tim, giảm trương lực hệ giao cảm.

2. NGUYÊN NHÂN

• Bệnh nhân thường uống để tự tử, vì vậy bệnh nhân uống với số lượng nhiều, uống cùng nhiều loại thuốc khác, nên trên lâm sàng thường gặp bệnh nhân trong tình trạng nặng, phức tạp, nhiều biến chứng và có nguy cơ tử vong.
• Thực tế hay gặp ngộ độc cấp ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần, động kinh, nghiện ma tuý…..

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

• Ngộ độc barbiturat tác dụng nhanh (thiopental): Ý thức u ám họăc tình trạng lẫn lộn, sau đó nhanh chóng đi vào hôn mê sâu, thở chậm, ngừng thở; rối loạn trương lực cơ: hôn mê tăng trương lực cơ với những vận động kiểu mất não.
• Ngộ độc barbiturat tác dụng chậm (gardenal): Hôn mê yên tĩnh, giảm phản xạ gân xương, không có dấu thần kinh khu trú, đồng tử co còn phản xạ ánh sáng, giai đoạn muộn đồng tử giãn. Suy hô hấp (rối loạn nhịp thở, ngừng thở, tụt lưỡi, tắc đờm, viêm phổi do hít). Trụy mạch: mạch nhanh, huyết áp hạ. Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

3.2 Cận Lâm sàng

• Công thức máu, đông máu cơ bản
• Sinh hóa máu: Urê, Glucose, Creatinine, AST, ALT, Điện giải đồ, CK, khí máu.
• Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu
• Xquang tim phổi
• Điện tâm đồ
• Xét nghiệm độc chất: Gardenal trong dịch dạ dày, nước tiểu hoặc trong máu bằng phương pháp bán định lượng và định lượng.

3.3. Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét độc chất 3.4.Chẩn đoán phân biệt

- Hôn mê do những nguyên nhân khác:

• Bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch não, viêm não,...)
• Sốt rét ác tính.
•  Hạ đường máu, toan Ceton do đái tháo đường.

- Hôn mê do thuốc an thần khác:

• Nhóm Opiate (Morphin, Heroin): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm Naloxon 0,4 mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần).
• Nhóm benzodiazepine (Diazepam,Seduxen): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm Anexate 0,2 mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần: 2 mg / 24h ).

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều trị

• Nhanh chóng cho bệnh nhân tỉnh đê tránh biến chứng bằng các nguyên tắc sau:
• Tăng cường đào thải chất độc ra ngoài cơ thể
• Bảo đảm hô hấp, tuần hoàn
• Bảo đảm dinh dưỡng và chống bội nhiễm.

4.2 Điều trị cụ thể

a. Bệnh nhân tỉnh:

• Rửa dạ dày (nếu chưa rửa ở tuyến huyện): 3 -5 lít bằng nước sạch có pha muối (5g/l).
• AntipoisBm: 6 típ , 1 típ mỗi 2 giờ, nếu không có AntipoisBm thì dùng: Than hoạt: 20 g/lần, mỗi 2 giờ đến đủ 120 g (trẻ em: 1g/kg) pha với thuốc nhuận tràng: Sorbitol 20 - 40 g/ lần.

b. Bệnh nhân hôn mê:

• Đặt ống nội khí quản có bóng chèn, thông khí nhân tạo (bóp bóng hoặc thở máy).
• Nếu tụt huyết áp: truyền NaCl 0,9 %: 2000 ml trong 1-2 giờ. Nếu huyết áp vẫn tụt, tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm), truyền dịch theo CVP, phối hợp với thuốc vận mạch (Dopamin,Noradrenalin…),
• Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn mới tiến hành rửa dạ dày, cho bơm AntipoisBm hoăc than hoạt, sorbitol

c. Lợi tiểu cưỡng bức và kiềm hoá nước tiểu:

- Truyền dịch dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm. Truyền để bệnh nhân tiểu 4000 - 6000 ml/ 24 h với pH nước tiểu 7 - 8.

- Truyền:

• Natri chlorua 0,9 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h.
• Glucose 5 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h.
• Bicarbonat Natri: 1 -2 mEq/ kg mỗi 4 - 6 h để đạt pH nước tiểu 7 - 8.
• Bù kali chlorua pha 1 g vào mỗi chai 500 ml

d. Lọc ngoài thận: chỉ định suy thận, suy gan, nhiễm độc nặng (gardenal máu > 4 mg %).

• Thận nhân tạo: bệnh nhân tỉnh nhanh, sau 6 giờ lọc thải được 1/2 lượng barbituric trong máu, hoặc lọc hấp phụ resin.
• Trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu, tụt huyết áp cần lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liện tục (CVVH). Độc chất được thải trừ chậm hơn so với lọc máu thẩm tách do vậy không gây ra hiện tượng tái phân bố độc chất, biểu hiện lâm sàng sau khi lọc bệnh nhân đã tỉnh không bị hôn mê trở lại như trong lọc máu thẩm tách. Kết quả nghiên cứu ở Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai cho thấy CVVH giảm được thời gian hôn mê, thời gian thở máy so với 1 cuộc lọc thận nhân tạo 4 giờ.

e. Điều trị hỗ trợ:

• Chống bội nhiễm: kháng sinh thích hợp.
• Chống đông: Lovenox 40mg: tiêm dưới da bụng 1 ống/ngày.
• Phù phổi cấp tổn thương do trào ngược: Thông khí nhân tạo với PEEP, hạn chế dịch.
• Đảm bảo dinh dưỡng 30-40 Calo/kg/ngày, vệ sinh chống loét, vật lý trị liệu.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không được điều trị, bệnh nhân tiến triển và có các biến chứng sau:

• Viêm phổi, xẹp phổi, loét mục, viêm loét.giác mạc.
• Tắc mạch do huyết khối (do nằm lâu)
• Suy thận cấp do tiêu cơ vân.
• Suy đa tạng, tử vong.
• Để tránh các biến chứng trên cần chăm sóc tốt bệnh nhân, thay đổi tư thế bệnh nhân 3lần/ngày kết hợp với lí liệu pháp hô hấp; dùng kháng sinh khi cần; dùng lovenox

6. PHÒNG BỆNH

• Bệnh nhân cần được tư vấn và khám chuyên khoa Tâm thần sau khi ra viện
• Quản lý thuốc chặt chẽ: mua thuốc phải có đơn, đối với bệnh nhân động kinh đang dùng gardenal, gia đình phải quản lý thuốc cẩn thận, tránh để bệnh nhân tự sử dụng thuốc.