Mở khi quản cấp cứu qua tổn thương bỏng - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Phù nề đường thở xuất hiện nhanh chỉ vài giờ sau bỏng ở người bệnh bỏng sâu vùng đầu mặt cổ hoặc bỏng hô hấp gây tình trạng suy hô hấp cấp.
• Mở khí quản cấp cứu ở những người bệnh này có những đặc điểm cần chú ý do vùng cổ trước thường bị phù nề gây khó khăn cho việc xác định các mốc giải phẫu, thêm vào đó do hiện tượng xung huyết, viêm nề do vậy nguy cơ chảy máu thường lớn. Do bỏng hô hấp, phù nề lớn vùng hầu họng, việc đặt nội khí quản cấp cứu cũng không thuận lợi ở những người bệnh này. Công tác chuẩn bị để mở khí quản cần chu đáo và nên tiến hành bởi các kỹ thuật viên có kinh nghiệm.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ khoa Hồi sức cấp cứu; bác sỹ Tai mũi họng hoặc bác sỹ chuyên khoa Bỏng và điều dưỡng phụ giúp.

2. Người bệnh

• Người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới vai để đỉnh đầu tỳ xuống giường, bộc lỗ rõ khí quản, cố định hai tay người bệnh vào thành giường. Cố gắng đặt ống nội khí quản trước khi mở khí quản, hút đờm, thở oxy 5- 10 phút. Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%.
• Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, trợ thủ đứng bên trái, trợ thủ khác đứng trên đầu giữ cho đầu ngay ngắn đúng theo đường giữa người.

3. Dụng cụ

• Bộ dụng cụ mở khí quản gồm: dao mổ; farabeuf, kìm cầm máu có mấu và không mấu; kéo thẳng, kéo cong; kim chỉ phẫu thuật.
• Canun nội khí quản
• Máy hút; ống nội khí quản; bóng bóp, máy thở...
• Xăng gạc vô khuẩn

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Thì 1: rạch phần mềm trước khí quản:

• Dùng ngón tay cái và ngón tay thứ ba bên trái đặt hai bên sụn giáp để cố định thanh quản. Ngón tay trỏ tìm sụn nhẫn (ngay dưới sụn giáp).
• Rạch da ngay chính đường giữa cổ, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, dài 3-5cm. Đường rạch chính giữa, người phụ mổ lấy 2 banh Farabeuf kéo hai mép vết mổ, để lộ khí quản. Nếu gặp các tĩnh mạch cũng banh theo, nếu chúng cản trở thì kẹp và cắt chúng giữa hai kìm cầm máu.
• Kéo eo tuyến giáp xuống dưới để lộ các sụn khí quản 1, 2, 3. Nếu eo tuyến ức che lấp các sụn khí quản thì luồn hai kìm kocher vào hai bên eo kẹp và cắt eo theo đường giữa, khâu buộc hai đầu bằng chỉ catgut.
• Với người lớn có thể tiêm 1ml lidocain 1% hoặc 2ml novocain 5% vào trong lòng khí quản để tránh phản xạ ho.

- Thì 2: Rạch khí quản: Dùng dao sắc chọc sâu vào khí quản 5mm, rạch đứt sụn khí quản 2, 3 theo đường giữa dài 1,5 cm (đứt cả sụn và niêm mạc, có thể rạch ngang khí quản ở khe liên sụn 2-3)

- Thì 3: lắp canuyn: dùng kìm nong ba chạc hoặc kìm kocher cong không mấu đưa vào lỗ rạch banh rộng. Cầm canuyn thẳng góc với khí quản, chiều lõm hướng về phí người mổ, đưa canuyn vào theo ba động tác: luồn nghiêng đầu canuyn vào khí quản, quay canuyn 900 sao cho chiều lõm hướng lên trên, đầu canuyn hướng xuống dưới, đẩy nhẹ canuyn xuống phía phổi hết cỡ rồi rút nhanh nòng ra cho người bệnh thở.

- Thì 4: cầm máu, khâu hẹp bớt phần mềm phía trên và dưới canuyn, lớp cơ bằng catgut và lớp da bằng chỉ lanh, không nên khâu lớp da quá khít phía dưới chân canuyn vì có thể tràn khí dưới da. Chèn gạc lót quanh vết mổ, buộc dây vòng quanh cổ tránh tụt canuyn.

IV. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỞ KHÍ QUẢN

1. Toàn thân

Cần theo dõi tình trạng hô hấp, kịp thời pahst hiện suy hô hấp để xử trí

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại chỗ vết mổ, tụt canuyn mở khí quản.
• Hút đờm: ngày đầu hút 20 - 30 phút/lần, những ngày sau 1 giờ/lần cần đảm bảo vô khuẩn, đúng quy cách.
• Làm sạch và loãng đờm: sau mỗi lần hút nên nhỏ vào canuyn 1ml dung dịch nabica 1,4% hoặc 0,5ml alphachymotrypsin (dung dịch 1mg trong 10ml nước cất) để làm loãng đờm và hạn chế nhiễm khuẩn. Truyền dịch đủ cho người bệnh cũng rất quan trọng.
• Thay băng tại chỗ mở khí quản, thay canuyn: trong ngày đầu nên thay 2- 3 lần và rửa vết mổ, rửa quanh canun bằng dung dịch sát khuẩn, những ngày sau, rửa và thay băng 1lần/ngày; thay canuyn có thể thực hiện sau 48 giờ.