Lồi mắt - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

Lồi mắt là tình trạng nhãn cầu bình thường bị đẩy ra trước do tăng thể tích tổ chức trong hốc mắt.

2. NGUYÊN NHÂN

Có ba nhóm nguyên nhân gây lồi mắt:

•  Lồi mắt do cường năng tuyến giáp trạng (bệnh Basedow).
•  Lồi mắt do viêm.
•  Lồi mắt do khối u.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

Khai thác bệnh sử là phần quan trọng gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân, bao gồm những nội dung chính sau đây:

•  Lồi mắt mới có hay đã có từ lâu? (Lồi mắt đã có từ lâu thường là lồi mắt giả do cận thị nặng hay hốc mắt nhỏ).
•  Lồi mắt tiến triển nhanh hay chậm? (Lồi mắt cấp tính thường gặp do viêm tổ chức hốc mắt hay khối u ác tính).
•  Lồi mắt có xuất hiện sau chấn thương không? (Lồi mắt sau chấn thương thường do thông động mạch cảnh xoang hang hay tụ máu hốc mắt).
•  Lồi mắt có tăng thêm khi thay đổi tư thế như cúi đầu, nín thở và rặn? (Lồi mắt khi gắng sức thường do búi giãn mạch trong hốc mắt.)
•  Lồi mắt có kèm theo mờ mắt hay song thị? (Lồi mắt do khối u thị thần kinh thường đi kèm giảm thị lực. Lồi mắt do u mạch hốc mắt có thể đi kèm song thị. Thông động mạch cảnh xoang hang gây liệt dây VI và có song thị).
•  Lồi mắt có kèm theo các dấu hiệu khác như ù tai, đau đầu và có tiếng ù trong đầu? (Đây là những triệu chứng gặp trong thông động mạch cảnh xoang hang. Tăng áp lực nội sọ nặng và lâu ngày cũng có thể gây lồi mắt nhẹ).

- Triệu chứng thực thể

•  Xác định có lồi mắt thật hay không bằng cách quan sát từ trên trán xuống, so sánh độ mở khe mi, nhìn nghiêng so sánh đỉnh giác mạc với cung lông mày và đo độ lồi bằng thước Hertel. Lồi mắt một hay hai bên? (Lồi mắt hai bên thường do nguyên nhân tuyến giáp trạng hay bệnh máu ác tính ở trẻ nhỏ).
•  Đánh giá thêm một số dấu hiện đi kèm lồi mắt như rối loạn vận động mi mắt và nhãn cầu (thường gặp trong bệnh Basedow). Liệt dây thần kinh vận nhãn có thể xảy ra trong tổn thương xoang hang hay thông động mạch cảnh xoang hang.
•  Đánh giá tình trạng mi mắt và lệ bộ (ung thư biểu mô đáy mi mắt có thể xâm lấn hốc mắt. U hắc tố ác tính mi và kết mạc có thể xâm  Ung thư biểu mô tuyến bã hay tuyến sụn mi xấm lấn hốc mắt có tổn thương mi và kết mạc đặc thù).
•  Đánh giá tình trạng nhãn cầu (kết mạc cương tụ, phù nề trong bệnh viêm tổ chức hốc mắt, giãn mạch kết mạc trong thông động mạch cảnh xoang hang, u limpho ở kết mạc có màu hồng. Khám mống mắt thấy u mống mắt hay nốt Lisch mầu nâu đen trong bệnh u xơ thần kinh. Khám kỹ nhãn cầu có thể thấy ung thư võng mạc xuất ngoại hay u hắc tố hắc mạc ác tính xuất ngoại hay nếp gấp võng mạc do có khối u ngoài nhãn cầu gây chèn ép. U thị thần kinh hay u màng não thường đi kèm phù nề gai thị).
•  Đánh giá hướng nhãn cầu bị đẩy lồi (thẳng hay lệch trục) để xác định vị trí u hốc mắt. U tuyến lệ chính gây lồi mắt lệch trục. U thị thần kinh gây lồi mắt thẳng trục.
•  Đánh giá đồng tử (dấu hiệu tổn thương đường đồng tử hướng tâm dương tính chứng tỏ có tổn thương thị thần kinh)
•  Sờ nắn để xác định vị trí khối u, mật độ u gợi ý chẩn đoán (nhẵn, căng, di động chứng tỏ có thể nang hốc mắt. U ác tính thường gồ ghề, rắn chắc, dính, ít di động. U xương thì cứng như xương và thường ở góc trong mắt).
•  Cần chú ý cả thị lực, nhãn áp. U thị thần kinh thường gây mất thị lực. Bệnh lồi mắt do cường năng giáp trạng và thông động mạch cảnh xoang hang thường kèm theo tăng nhãn áp.

- Triệu chứng toàn thân

•  Tiền sử các bệnh toàn thân như lao, viêm nhiễm, bệnh máu, u ác tính (tiền liệt tuyến, phổi hay vú), bệnh xoang mãn tính rất quan trọng. Lồi mắt có thể do u di căn hốc mắt hay do viêm tổ chức hốc mắt sau viêm xoang sàng. Bệnh nhân HIV (+) có thể lồi mắt do viêm tổ chức hốc mắt do nấm.
•  Ngoài ra còn phải đặc biệt chú ý đến lứa tuổi của bệnh nhân (u mạch dạng hang thường xuất hiện ở tuổi trung niên. U cơ vân ác tính hay xuất hiện ở tuổi nhỏ. Phình mạch hay búi giãn mạch thường xuất hiện ở lứa tuổi thanh niên).

b. Cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh

•  Siêu âm có tác dụng phân biệt u đặc, nang hốc mắt, giả lồi hốc mắt, siêu âm doppler đánh giá tình trạng mạch máu trong hốc mắt
•  Chụp CT xem xương và các cấu trúc lân cận hốc mắt.
•  Chụp cộng hưởng từ để xem các cấu trúc mềm quanh nhãn cầu.

- Sinh thiết hốc mắt

• Xác định chính xác bản chất của khối u và đề ra hướng điều trị như u lympho cần điều trị hoá chất, u viêm điều trị chống viêm, u màng não chỉ định tia xạ.

c. Chẩn đoán xác định

•  Đo độ lồi: xác định có lồi mắt thật hay không bằng cách quan sát từ trên trán xuống, so sánh độ mở khe mi, nhìn nghiêng so sánh đỉnh giác mạc với cung lông mày và đo độ lồi bằng thước Hertel. Độ lồi > 10 mm được coi là bất thường.
•  Cận lâm sàng: chụp CT Scan, cộng hưởng từ, siêu âm.
•  Khám chuyên khoa: Lồi mắt có khi là biểu hiện của một bệnh lý toàn thân nên rất cần ý kiến của các chuyên gia như huyết học, nội tiết, u bướu, tai mũi họng và thần kinh.

d. Chẩn đoán phân biệt với giả lồi mắt

Lồi mắt giả có thể xuất hiện trong những trường hợp sau:

•  Lõm mắt bên kia: Độ lồi mắt bên lành không quá 10 mm
•  Co rút mi trên hay mi dưới: Vị trí bờ mi nằm trên rìa trên của giác mạc.
•  Sụp mi một bên: Vị trí mi mắt bên lành bình thường.
•  Nhãn cầu một bên to (cận thị, glôcôm bẩm sinh): Đường kính giác mạc lớn. Siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu hay đo khúc xạ mắt.
•  Nhãn cầu một bên nhỏ (viễn thị, teo nhãn cầu): Dựa vào siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu.

4. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc chung

•  Điều trị theo nguyên nhân.
•  Phòng và điều trị biến chứng.
•  Tùy theo bản chất của khối u mà có chỉ định điều trị nội khoa, ngoại khoa hay tia xạ.

b. Điều trị cụ thể

Kế hoạch điều trị thay đổi tùy theo bản chất của lồi mắt. Điều trị nội khoa:

•  Áp dụng với tổn thương do viêm nhiễm, u lympho, sarcoid, thoái hoá dạng tinh bột. Một số loại u ác tính cần phối hợp với điều trị ngoại khoa.
•  Corticoid được dùng đơn độc hay phối hợp hoá chất.
•  Hoá trị liệu áp dụng với u cơ vân ác tính hay ung thư võng mạc xuất ngoại

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Tiến triển: Tùy theo nguyên nhân gây lồi mắt. Tốt nếu lồi mắt do viêm hay do bệnh Basedow. Xấu nếu lồi mắt do khối u ác tính.
•  Biến chứng: Loét giác mạc, chèn ép thị thần kinh, tăng nhãn áp, hạn chế vận nhãn, lác, song thị.

6. PHÒNG BỆNH

•  Điều trị bệnh viêm nhiễm xoang lân cận để phòng biến chứng viêm tổ chức hốc mắt.
•  Khám và điều trị bệnh Basedow