Liệt vận nhãn - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CUƠNG 

Liệt vận nhãn có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức tạp và là triệu chứng của nhiều bệnh lý tại mắt và toàn thân, có thể do liệt một hoặc nhiều cơ vận nhãn. Tùy theo nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương mà có thể biểu hiện trên lâm sàng với các hình thái khác nhau, lác liệt hoặc liệt động tác liên hợp 2 mắt.

2. NGUYÊN NHÂN

a. Chấn thương

•  Chấn thương sọ não: thường gây liệt dây thần kinh đơn độc, hay gặp liệt dây VI.
•  Chấn thương hố mắt: thường hay gây liệt cơ hơn liệt dây thần kinh.

b. U não:

•  Có thể gây tổn thương nhiều dây thần kinh

c. Tăng áp lực sọ não

•  Thường gây liệt dây VI hai bên.

d. Bệnh lý mạch máu

•  Phình động mạch do đái tháo đường, phình động mạch cảnh gây liệt thần kinh III, IV, VI.
•  Tăng huyết áp, xuất huyết màng não do vỡ phình động mạch gây liệt vận nhãn.
•  Thiểu năng động mạch sống nền gây liệt vận nhãn ở người cao tuổi.

e. Bẩm sinh

f. Bệnh lý thần kinh – cơ: Nhược cơ

g. Bệnh rối loạn chuyển hóa: Bệnh đái tháo đường

h. Các nguyên nhân khác

•  Nhiễm khuẩn, nấm, virut
•  Viêm: Bệnh xơ cứng rải rác, viêm đa rễ thần kinh
•  Ngộ độc.

3. CHẨN ĐOÁN

a. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+  Song thị

 + Lác mắt

- Triệu chứng thực thể

+ Song thị

•  Là triệu chứng điển hình của lác liệt nhưng không phải trường hợp lác liệt nào cũng có song thị. Song thị gia tăng tối đa ở phía hoạt trường của cơ bị liệt. Độ lác càng lớn song thị càng rõ. Triệu chứng này có thể mất dần do hiện tượng trung hòa, ức chế hoặc xuất hiện tư thế bù trừ của đầu, cổ.
•  Trong liệt dây III có thể song thị ngang đơn thuần nếu chỉ tổn nhánh chi phối cơ trực trong nhưng đa số là song thị đứng do phối hợp tổn thương cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo bé.
•  Trong liệt dây IV song thị đứng, tối đa khi nhìn xuống dưới vào trong.
•  Trong liệt dây VI song thị ngang và là triệu chứng cơ năng làm cho bệnh nhân đến khám sớm.

+ Lác mắt

•  Góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt.
•  Độ lác nguyên phát (D1) nhỏ hơn độ lác thứ phát (D2). Đây là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán phân biệt với lác cơ năng.

+ Hạn chế vận nhãn

•  Hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt.
•  Giai đoạn đầu của lác liệt thường có biểu hiện hạn chế vận nhãn của cơ bị liệt và giai đoạn sau có thể biểu hiện quá hoạt của cơ đối vận với cơ bị liệt.
•  Trên lâm sàng khi thăm khám cần phải kiểm tra vận nhãn theo 9 hướng nhìn bao gồm: nhìn thẳng, nhìn sang phải, nhìn sang trái, nhìn lên trên, nhìn xuống dưới, nhìn trên phải, nhìn trên trái, nhìn dưới phải, nhìn dưới trái để xác định hạn chế vận nhãn và so sánh hai mắt.

+ Tư thế bù trừ

•  Tư thế lệch đầu vẹo cổ để tránh song thị bằng cách đầu quay về phía hoạt trường của cơ bị liệt. Đối với liệt cơ thẳng ngang thì tư thế bù trừ thường là lệch mặt, liệt cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo, tư thế bù trừ phức tạp và thường kèm theo lệch đầu, vẹo cổ, thay đổi tư thế cằm.
•  Tư thế bù trừ còn chịu ảnh hưởng của những biến đổi thứ phát của các cơ phối vận hay đồng vận nên ở giai đoạn sau của liệt vận nhãn bệnh cảnh lâm sàng không còn điển hình như giai đoạn đầu.

- Triệu chứng khác tại mắt

+ Bệnh nhân có thể rối loạn cảm giác giác mạc, giảm hoặc mất phản xạ đồng tử, giãn đồng tử, soi đáy mắt có thể có hình ảnh phù gai, xuất huyết. Bên cạnh đó cần phải làm một số khám nghiệm tại mắt như đo thị lực, nhãn áp (có thể cao), thị trường (thu hẹp, bán manh), đô độ lồi mắt.

+ Các khám nghiệm loại trừ nhược cơ như tets nước đá, test prostigmin, tensilon.

- Triệu chứng toàn thân

+ Tùy thuộc vào nguyên nhân gây liệt vận nhãn có thể gặp cao huyết áp, liệt nửa người....

b. Cận lâm sàng

•  Chụp XQ sọ não và hốc mắt.
•  Chụp CT Scan sọ não hoặc cộng hưởng từ phát hiện khối u, phình mạch...
•  Chụp mạch não có thuốc cản quang phát hiện phình mạch.
•  Siêu âm nhãn cầu, hốc mắt.
•  Xét nghiệm máu, chức năng tuyến giáp...

c. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán liệt vận nhãn

• Dựa vào 4 triệu chứng là song thị, lác mắt, hạn chế vận nhãn và tư thế lệch đầu vẹo cổ.

- Chẩn đoán nguyên nhân,vị trí liệt vận nhãn:

• Thường rất khó bên cạnh việc dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng cần phối hợp với khám chuyên khoa thần kinh

 - Chẩn đoán liệt dây thần kinh III, IV, VI

+ Liệt dây thần kinh III:

•  Thường có biểu hiện sụp mi 1 hoặc 2 bên.
•  Lác ngoài, có thể chỉ lác ngang đơn thuần hoặc lác đứng phối hợp nếu có tổn thương cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo.
•  Song thị có thể mất trong trường hợp sụp mi nặng, có thể song thị ngang đơn thuần nhưng đa số là song thị đứng do tổn thương phối hợp cơ thẳng đứng hoặc chéo bé.
•  Hạn chế vận nhãn trên, dưới và trong.
•  Có thể có dãn đồng tử do liệt cơ co đồng tử.

+ Liệt dây thần kinh IV:

•  Song thị đứng, song thị tối đa khi nhìn xuống dưới, vào trong.
•  Hạn chế vận nhãn xuống dưới, vào trong.
•  Tư thế bù trừ đầu nghiêng sang bên không có cơ bị liệt, cằm gập xuống.
•  Trong liệt dây IV bẩm sinh thấy không có sự cân xứng của khuôn mặt.
•  Nghiệm pháp Bielchowsky (+).

+ Liệt dây thần kinh VI:

•  Song thị ngang và là triệu chứng làm cho bệnh nhân đến sớm với thầy thuốc.
•  Hạn chế vận nhãn ngoài.
•  Lác trong.

d. Chẩn Đoán Phân Biệt

Trên lâm sàng cần phân biệt lác liệt với lác cơ năng

•  Nguyên nhân của lác cơ năng thường do di truyền, tật khúc xạ không được chỉnh kính...
•  Trong lác cơ năng thường có giảm thị lực một bên và đặc biệt góc lác hằng định ở mọi hướng nhìn. Tuy nhiên với những trường hợp lác cơ năng lâu ngày, độ lác lớn rất khó phân biệt với lác liệt.

4. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

•  Tìm và điều trị nguyên nhân
•  Điều trị triệu chứng.
•  Kết hợp nhiều phương pháp (có thể điều trị ngoại khoa khi cần thiết).

2. Điều trị cụ thể

Áp dụng trong giai đoạn liệt cấp tính nhằm tránh song thị, cải thiện vận nhãn, đề phòng tư thế bù trừ và nhược thị.

- Điều trị nguyên nhân và phối hợp với các chuyên khoa khác.

- Châm cứu

- Điều trị tại mắt:

•  Bịt mắt luân phiên: hạn chế song thị
•  Đeo lăng kính: bảo tồn hợp thị và tránh song thị
•  Tập vận nhãn theo các hướng
•  Tiêm thuốc Botulium toxin type A: liều 1,5 đơn vị - 2,5 đơn vị/0,1ml. Tiêm vào thân cơ đối vận với cơ bị liệt, tiêm một liều duy nhất, sau 6 tháng tiêm nhắc lại.
•  Vitamin liều cao.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Tiến triển phụ thuộc vào nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương.
•  30% các trường hợp có thể tự hồi phục.
•  Nếu điều trị muộn, điều trị không đúng có thể để lại các biến chứng lác, sụp mi, lệch đầu vẹo cổ ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

6. PHÒNG BỆNH

Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân có thể gây liệt vận nhãn.