Gây mê nội khí quản phẫu thuật điều trị vết thương tim

I. ĐẠI CƯƠNG:

Là kỹ thuật gây mê toàn thân với mục đích kiểm soát huyết động và hô hấp trong và sau phẫu thuật điều trị vết thương tim. Là tình trạng cấp cứu tối khẩn cấp, nếu không điều trị kịp thời có thể gây ảnh hưởng đến hô hấp và huyết động dẫn đến tử vong.

II. CHỈ ĐỊNH:

• Bệnh nhân có vết thương tim

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

• Không có chống chỉ định tuyệt đối – đây là tình trạng cấp cứu.

IV. CHUẨN BỊ:

1. Người thực hiện kỹ thuật: bác sĩ gây mê và điều dưỡng gây mê hồi sức đã được đào tạo

2. Phương tiện:

•  Các phương tiện để đặt ống NKQ thường quy : đèn NKQ, ống NKQ các cỡ, các phương tiện đặt NKQ khó, các thuốc mê, giảm đau, giãn cơ
•  Các phương tiện để duy trì mê NKQ thường quy : máy thở kết hợp với máy mê, thuốc mê, giảm đau, giãn cơ
•  Các phương tiện theo dõi: monitoring theo dõi thường quy, thiết bị theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
•  Các phương tiện kiểm soát huyết động: catheter trung ương, huyết áp động mạch xâm lấn
•  Các phương tiện hồi sức: bơm tiêm điện, thuốc vận mạch, dịch truyền, máu, dẫn lưu màng phổi
•  Chuẩn bị sẵn phương tiện để chạy tuần hoàn ngoài cơ thể khi cần thiết.

3. Người bệnh:

• Người bệnh và gia đình được giải thích về các nguy cơ có thể gặp trong quá trình gây mê hồi sức.

4. Hồ sơ bệnh án:

• Theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

2. Kiểm tra người bệnh:

3. Thực hiện quy trình:

- BN vào phòng mổ được :

•  Lắp monitoring theo dõi
•  Thở oxy dự trữ
•  Đặt đường truyền lớn: từ 18 G trở lên
•  Đặt huyết áp động mạch xâm lấn
•  Catheter trung ương : +/-
•  Dụng cụ viên trải bàn và chuẩn bị bàn phẫu thuật sẵn sàng
•  Phẫu thuật viên rửa tay, mặc áo, đi găng sẵn sàng

- BN được sát trùng, trải toan sẵn sàng

- Cần sử dụng những thuốc mê duy trì khả năng tự thở tối đa của BN ( vì thông khí áp lực dương sẽ làm ảnh hưởng nặng đến huyết động nếu có chèn ép tim do vết thương tim); và sử dụng những thuốc ít ảnh hưởng đến huyết động. Thuốc ưu tiên trì được huyết áp; ketamin cũng ít gây ức chế hô hấp. Liều dùng có thể bắt đầu 1.5 – 2 mg/ kg .

- Sau khi cho Ketamin phẫu thuật viên có thể bắt đầu rạch da, quan sát khi phẫu thuật viên bắt đầu vào được khoang màng ngoài tim, mới bắt đầu sử dụng Suxamethasone liều 1 - 2 mg/ kg để đặt ống NKQ nhanh, thông khí tần số cao, thể tích thấp. Khi khoang màng ngoài tim đã được giải phóng, có thể thông khí nhân tạo như bình thường

- Luôn chú ý truyền dịch nhiều dù bệnh nhân có thể có CVP rất cao do hiện tượng chèn ép tim.

- Duy trì mê:

•  Thuốc mê: bốc hơi hoặc propofol
•  Giảm đau: Fentanyl 3 μg/kg/h hoặc Sulfentanyl 0,3 μg/kg/h
•  Thuốc giãn cơ : dùng atracurium hoặc rocuronum, nhắc lại theo TOF hoặc thời gian nếu không có thiết bị theo dõi TOF.

- Các biến động có thể gặp trong quá trình gây mê:

• BN ngừng thở trước khi phẫu thuật viên vào được khoang màng tim: đặt ống NKQ nhanh bằng suxa, thông khí thể tích thấp và tần số cao.
•  BN ngừng tim trước khi giải phóng được khoang màng ngoài tim: giải phóng khoang màng ngoài tim càng nhanh càng tốt, ép tim không có hiệu quả trong TH ngừng tim do chèn ép tim cấp tính.
•  BN tụt huyết áp nhiều sau khi giải phóng khoang màng ngoài tim: truyền dịch và có thể dùng vận mạch
• BN tăng huyết áp sau khi giải phóng khoang màng ngoài tim:

-Sau khi giải phóng khoang màng ngoài tim, BN có thể có pha tăng huyết áp nặng ( do tim đang được tăng nhịp, tăng sức co bóp, các mạch máu đang tăng sức cản để bù lại hiện tượng giảm tiền gánh khi tim được giải phóng, cung lượng tim nhanh chóng tăng lên), cần chuẩn bị các thuốc hạ huyết áp sẵn sàng.

•  K hông khâu được vết thương tim: trong 1 số TH, vết thương tim lớn trên thành tim mủn, có thể không khâu được, cần chuẩn bị hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể sẵn sàng sử dụng khi cần thiết.
•  Truyền máu : có thể mất máu nhiều hoặc ít, theo dõi lượng máu mất để truyền máu khi có chỉ định.

- Sau phẫu thuật: nếu vết thương tim nhỏ, BN có thể rút ống NKQ sau khi mổ. Nếu vết thương tim lớn, tổn thương cơ tim nhiều, lượng truyền máu lớn, cần chuyển BN về đơn vị hồi sức để tiếp tục theo dõi và điều trị. Chú ý giảm đau tốt .

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến của gây mê NKQ

2. Tai biến của bệnh lí :

•  Ngừng tim
•  Suy tim cấp trong và sau mổ
•  Tai biến do truyền máu và dịch khối lượng lớn