Điều trị tế bào gốc ở người bệnh sau nhồi máu cơ tim cấp - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Suy tim sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là biến chứng thường gặp và là nguyên  nhân chính gây ra tử vong và tàn phế. Có một tỷ lệ 10-30% số người bệnh sau NMCT  cấp, mặc dù được điều trị đầy đủ với can thiệp và đặt stent động mạch vành (ĐMV) và  các thuốc nhưng vẫn có dấu hiệu suy thất trái. Phương pháp điều trị tế bào gốc là lựa  chọn có hiệu quả cho những người bệnh suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp sau khi đã  được điều trị đầy đủ các biện pháp thường quy (can thiệp ĐMV, thuốc thường quy,...).  

Thủ thuật gồm 2 bước chính:  

•  Lấy và thu hoạch/tách tế bào gốc tự thân, làm giàu tế bào gốc nếu cần.
•  Ghép tế bào gốc tự thân qua đường ĐMV. 

II. CHỈ ĐỊNH 

•  Người bệnh NMCT cấp, đã được can thiệp động mạch vành thủ phạm (nong và  đặt stent) thì đầu thành công. 
•  Còn tình trạng suy tim trên lâm sàng và/hoặc trên siêu âm tim (EF < 50%) sau  can thiệp mạch vành từ 3-7 ngày. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH  

•  Có biến chứng cơ học do NMCT. 
•  Chức năng tim EF < 20% (hoặc > 50% thì không có chỉ định). 
•  Sốc tim hoặc NYHA IV trước khi được lựa chọn. 
•  Thiếu máu nặng (Hb < 9g/L). 
•  Có các bệnh lý mạn tính khác kèm theo (bệnh gan, thận, hô hấp, ung thư,...).
•  Tuổi ≥ 70. 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh  

− Thời gian tiến hành: sau NMCT: 3-7 ngày. 

− Người bệnh được chuẩn bị trước ghép tế bào gốc:

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật. 
•  Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các  bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang,… 
•  Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế. 

3. Chuẩn bị phương tiện dụng cụ 

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay. − Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc. 
•  Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc  gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain). 
•  Ống thông can thiệp (EBU, JL, AL). 
•  Bộ kết nối ống thông can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y). − Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch vành.  
•  Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque. 
•  01 bóng can thiệp ĐMV loại có 2 đường (over-the-wire) với kích thước bóng  được xác định tùy theo đường kính của động mạch vành thủ phạm (hình 10.1). 
•  Hỗn hợp tế bào gốc cô đặc trong 10 mL dịch huyết tương, số lượng trung bình  150x107 tế bào không chọn lọc.  
•  Các thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch: atropin, dobutamin, adrenalin,... và  chuẩn bị sẵn máy sốc điện. 

Hình 1. Bóng có 2 lòng (Over The Wire) dùng để bơm tế bào gốc vào trong lòng ĐMV.  Khi bóng được đưa đến đầu gần của nhánh ĐMV, thì bóng được bơm theo đường bên để bít  kín đầu gần, sau đó dung dịch chứa tế bào gốc được bơm theo lòng chính (thẳng). 

4. Hồ sơ bệnh án 

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế. 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Lấy tế bào gốc và tách lọc 

•  Kỹ thuật lấy tế bào gốc được thực hiện tại khoa Ngoại.  
•  Phương pháp vô cảm: gây mê hoặc gây tê tủy sống tại chỗ.
•  Chọc tủy xương chậu 2 bên, lấy 200 ml tủy xương (sau đó được xử lí theo quy  trình tách lọc tế bào gốc tại khoa Huyết học, làm giàu tế bào gốc với số lượng khoảng  150 x 107 tế bào gốc không chọn lọc trong 10 ml dung dịch không lẫn tạp chất). 
•  Bảo quản và vận chuyển trong thùng lạnh, trong vòng 24 giờ được đưa vào cấy  ghép trong ĐMV. 

2. Quy trình cấy ghép (bơm) tế bào gốc vào ĐMV 

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu. 
•  Tạo đường vào động mạch: thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường  vào là động mạch đùi. 
•  Chụp động mạch vành đánh giá lại tình trạng động mạch vành, đảm bảo ĐMV  đã được can thiệp trước đó còn thông thoáng. 
•  Tiêm heparin tĩnh mạch với liều lượng 40 UI/kg. 

Hình 2. Sơ đồ mô tả kỹ thuật bơm tế bào gốc vào trong lòng ĐMV thủ phạm  qua lòng thẳng của bóng OTW sau khi đã bơm căng bịt đầu gần. 

•  Luồn guidewire vào đoạn xa mạch vành thủ phạm (ĐMV đã được đặt stent  trước đó). Đưa bóng over-the-wire vào nhánh ĐMV cần được bơm tế bào gốc, vị trí  bóng nên ở đầu gần của ĐMV này. Chọn lựa kích cỡ bóng dựa theo kích cỡ mạch vành.  
•  Bơm căng bóng theo đường bên với áp lực thấp 6-8 atm để đảm bảo bóng bít  tắc hoàn toàn đầu gần mạch vành.  
•  Rút guidewire khỏi lòng (đường chính) của bóng. 
•  Tiêm tế bào gốc vào đoạn xa mạch vành từ đuôi bóng qua đường chính của  bóng này. Tiêm từ từ 10 mL trong 3 lần, mỗi lần khoảng 3,3 ml, kéo dài khoảng 2 phút.  Sau mỗi lần tiêm, làm xẹp bóng trong 3-5 phút để đảm bảo tưới máu mạch vành. 
•  Đưa guidewire lại vào bóng. Kéo bóng over-the-wire ra. 
•  Chụp kiểm tra mạch vành các tư thế. Kết thúc thủ thuật, rút sheath và băng ép. VI. THEO DÕI 

1. Theo dõi người bệnh 

•  Trong quá trình tiêm tế bào gốc, người bệnh phải được theo dõi sát về các chỉ số sinh tồn, tính chất cơn đau ngực và hình ảnh điện tâm đồ bề mặt trên monitor theo  dõi liên tục. 
•  Sau khi tiêm tế bào gốc, cần theo dõi sát tính chất cơn đau, huyết động và động  học các chỉ số sinh học (AST, ALT, CK, CK-MB và Troponin). Ghi điện tâm đồ nếu có  cơn đau ngực. 

2. Điều trị sau tiêm tế bào gốc 

•  Sau tiêm tế bào gốc, cần tiếp tục điều trị cho người bệnh theo phác đồ thông  thường như các ca NMCT được can thiệp động mạch vành khác (aspirin, clopidogrel,  statin, ức chế men chuyển...). Trong đó, lưu ý statin là bắt buộc. 
•  Người bệnh được đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim, chụp MRI  (nếu có) sau thời gian 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng. 

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

•  Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí,... 
•  Biến chứng co thắt ĐMV, dòng chảy ĐMV bị chậm: nitrat, adenosin tiêm  thẳng ĐMV.  
•  Các biến chứng nặng hơn: tách thành ĐMV, thủng ĐMV do guidewire wire,  ống thông, bóng,... Cần phát hiện sớm, dùng bóng bơm kéo dài hoặc stent có màng bọc  (cover stent) để chặn. Nếu biến chứng nặng, có thể xem xét khả năng phẫu thuật. 
•  Các biến chứng tại chỗ chọc mạch: huyết khối, tụ máu, tắc mạch,… xử lý theo  quy trình thông thường. 
•  Các biến chứng khác: nhiễm trùng, dị ứng thuốc cản quang… 
•  Biến chứng lâu dài: bệnh ác tính (chưa có ghi chép).