CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN

I. ĐẠI CƯƠNG

Đình chỉ thai nghén là việc sử dụng một phương pháp nào đó có thể là thủ thuật, phẫu thuật hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đưa các sản phẩm của thai nghén ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.

Người ta có thể tiến hành việc đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào, việc lựa chọn thời điểm tuỳ thuộc vào lý do phải đình chỉ thai nghén. Có rất nhiều lý do dẫn đến việc đình chỉ thai nghén. Việc đình chỉ thai nghén trong vòng 12 tuần chủ yếu là do có thai ngoài ý muốn, có một số ít trường hợp do bệnh lý của người mẹ không cho phép duy trì thai nghén và một số trường hợp do bệnh lý của bào thai. Vào thời điểm 3 tháng giữa, chủ yếu vẫn là do thai ngoài ý muốn mà chưa phát hiện được trong 3 tháng đầu, một số ít trường hợp do bệnh của mẹ và các dị dạng thai. Ở thời điểm 3 tháng cuối, lúc này thai đã có thể nuôi được, đình chỉ thai nghén là để cứu con, cứu mẹ khi mà việc tiếp tục duy trì thai nghén bất lợi cho thai, cho mẹ hoặc cho cả hai.

II. ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN TRONG 3 THÁNG ĐẦU

2.1. Hút thai bằng bơm Kartmann

• Bơm Kartmann là một bơm bằng nhựa có dung tích 60ml, ở đầu có van hãm, có loại 1 van và 2 van. Loại 1 van dùng với các ống hút cỡ nhỏ 4-6mm đường kính; loại 2 van dùng với các ống hút cỡ to hơn 7-12mm, có bộ phận hãm piston để tạo áp lực âm. Các loại ống hút bằng nhựa có đường kính từ 4-12mm, phía đầu ống 2 cửa số ở hai phía đối diện nhau với các ống nhỏ, các ống to chỉ có 1 cửa số và có các đầu nối với bơm. Phương pháp này mới áp dụng ở một số cơ sở và dùng cho đình chỉ thai nghén không phải lý do bệnh lý.

2.1.1. Hút thai bằng bơm Kartmann 1 van

(không dùng từ "Hút điều hòa kinh nguyệt" đã cấm)

- Dùng để hút khi chậm kinh dưới 2 tuần (6 tuần vô kinh) cần phải có chẩn đoán chắc chắn là đã có thai ở trong tử cung (bằng siêu âm, thử hCG).

- Kỹ thuật:

• Giảm đau: gây tê cổ tử cung bằng cách tiêm vào vị trí 4 và 8 giờ mỗi bên 5ml xylocain 1%. Dùng thuốc giảm đau toàn thân như: Dolacgan, Seduxen, morphin....
• Sát trùng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và trải khăn vô khuẩn.
• Cặp cổ tử cung chỗ 12 giờ bằng Pozzi.
• Đo buồng tử cung, không nong cổ tử cung.
•  Đưa ống hút vào chạm đáy tử cung.
• Lắp bơm Kartmann vào ống, mở hãm.
• Xoay ống hút quanh trục để hút khắp buồng tử cung.
• Nếu đầy bơm hút thì tháo ra, bơm bỏ tổ chức, rồi hút lại.
• Thử giải phẫu bệnh lý tổ chức hút ra.
• Theo dõi sau hút 1 giờ tại cơ sở y tế.
• Dùng kháng sinh toàn thân 5 ngày (uống).
• Khám lại sau 1 tuần.

2.1.2. Hút thai bằng bơm Kartmann 2 van

• Dùng để hút các thai to, từ 7-12 tuần vô kinh.
• Về kỹ thuật cơ bản giống như hút thai nhỏ, chỗ khác là phải nong rộng cổ tử cung để có thể dùng các ống hút to hơn.

2.2. Nạo thai

- Đây là phương pháp được dùng từ lâu và là phương pháp vẫn còn phổ biến ở nhiều nơi khi việc dùng bơm Kartmann chưa được triển khai và dùng cho phá thai bệnh lý.

•  Giảm đau: cần được quan tâm đặc biệt khi nạo thai do các bệnh lý của người mẹ, khi cần thiết có thể phải gây mê toàn thân để tránh biến cố cho mẹ. thuật.
•  Sát trùng và trải khăn vô trùng, bàng quang phải rỗng khi làm thủ
•  Cặp cổ tử cung bằng Pozzi chỗ 12 giờ, kéo cổ tử cung xuống thấp.
•  Gây tê cổ tử cung.
•  Nong cổ tử cung bằng nong Hegar từ số 5-12.
•  Dùng kìm hình tim gắp các tổ chức rau và thai.
•  Nạo lại bằng thìa.
•  Xác định đã nạo sạch buồng tử cung bằng: tiếng kêu tử cung khi nạo (như dao cạo trên giấy), nạo ra bọt hồng khi còn tổ chức rau hoặc bằng siêu âm.

2.3. Đình chỉ thai nghén bằng thuốc (đã và đang dùng hiện nay)

- Dùng prostaglandin: hiện nay nhiều nước trên thế giới sử dụng prostaglandin đường uống (cytotec) phối hợp với RU 486 để phá thai đến 49 ngày vô kinh.

- RU 486: là thuốc kháng progesteron, bản chất là 17 nor-steroid, nó cạnh tranh với progesteron, trên các trục thể của nó tại nội mạc tử cung và ảnh hưởng đến sự tổng hợp progesteron.

• Cách dùng: dùng 600mg RU 486 bằng đường uống, theo dõi trong vòng 30 phút, sau đó cho bệnh nhân về, 2 ngày sau dùng 400mcg misoprostol (cytotec) theo dõi sự sẩy thai tự nhiên.

2.4. Các biến chứng và theo dõi sau phá thai 3 tháng đầu

• Chảy máu trong và sau nạo: nguyên nhân là do thủng tử cung, sót tổ chức.
• Nhiễm khuẩn: do sót tổ chức và không đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật.
• Choáng trong khi làm thủ thuật: có thể do đau khi nong, thủng hoặc chảy máu.
• Sau nạo, hút cần theo dõi sát tình trạng toàn thân, sự ra máu âm đạo để phát hiện sớm các biến chứng.

III. ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 3 THÁNG GIỮA

Có nhiều phương pháp được áp dụng, nhưng sau một thời gian ngắn, một số phương pháp tỏ ra không hiệu quả nên hiện nay còn một vài phương pháp sau:

3.1. Phương pháp đặt túi nước ngoài buồng ối (Kovacs cải tiến) nay cũng ít dùng

• Đây là phương pháp chủ yếu được dùng ở nước ta từ nhiều năm qua, áp dụng cho việc đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý với tuổi thai từ 18-24 tuần (chiều cao tử cung từ 16-20cm).
• Dùng 1 sonde Nélaton cỡ 18 luồn vào trong 1 capot, buộc cố định cổ túi vào sonde, đặt vào buồng tử cung (ngoài buồng ối). Bơm vào túi 500ml huyết thanh mặn 0,9%, cho kháng sinh toàn thân và chờ cơn co tử cung xuất hiện. Sau 12 giờ, tháo nước và rút túi. Truyền nhỏ giọt oxytocin để tăng cường cơn co tử cung nếu cần thiết, thai sẽ sẩy tự nhiên giống như một cuộc đẻ. Sau khi thai và rau ra, kiểm soát lại buồng tử cung bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ.
• Biến cố là nhiễm trùng do đặt vật lạ vào buồng tử cung nhất là sau khi vỡ ối, chảy máu do bong rau, cổ tử cung không mở được. Khi có các biến cố cần phải lấy thai và rau ra nhanh bằng nong và gắp thai.

3.2. Phương pháp dùng thuốc (nay đã áp dụng phổ biến)

• Dùng postaglandin (Cytotec) đường uống hoặc đặt âm đạo với liều 100- 200mcg mỗi 6 giờ một lần. Theo dõi đến khi thai và rau ra như cuộc đẻ non, sau đó làm sạch buồng tử cung bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ.

3.3. Phương pháp nong và gắp sau khi đã làm mềm cổ tử cung bằng Cytotec (đang được nghiên cứu)

• Đối với các thai từ 13-18 tuần, trước đây phải chờ đợi do không thể nong và nạo được mà dùng túi nước thì ít kết quả. Ngày nay người ta dùng 400mcg cytotec đặt âm đạo hoặc ngậm trong má để làm mềm (đôi khi mở) cổ tử cung. Sau đó nong thêm và gắp, nạo bằng bộ dụng cụ chuyên biệt.

4. Mổ lấy thai hoặc cắt tử cung bán phần cả khối

• Khi tình trạng bệnh lý của người mẹ không cho phép áp dụng các phương pháp nêu trên, có thể phải mổ lấy thai hoặc mổ cắt tử cung bán phần cả khối nếu mẹ không còn nhu cầu sinh đẻ và có chỉ định y khoa vì sức khỏe và cuộc sống của bà mẹ.

IV. ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN TRONG 3 THÁNG CUỐI

4.1. Gây chuyển dạ

4.1.1. Dùng oxytocin truyền nhỏ giọt

• Đây là phương pháp được áp dụng từ lâu và đến bây giờ vẫn là phương pháp thông dụng. Trước khi quyết định gây chuyển dạ cần đánh giá tỉ mỉ về tình trạng mẹ, thai nhi, chỉ số Bishop.
• Dùng 5 đơn vị oxytocin pha trong 500ml huyết thanh ngọt đẳng trương truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Khởi đầu có thể từ 5-10 giọt/phút, rồi tăng dần mỗi 15 phút theo sự đáp ứng (cơn co tử cung) của tử cung, điều chỉnh để đạt được 3 cơn co trong 10 phút. Nếu có điều kiện nên dùng monitor sản khoa để theo dõi.
• Bấm ối: có thể bấm ối trước khi truyền oxytocin nhưng thường người ta bấm ối sau khi cổ tử cung đã mở 3cm. Khi đó chắc chắn cuộc chuyển dạ đã được khởi phát và hạn chế được nguy cơ nhiễm trùng.
• Thời gian theo dõi: tuỳ thuộc vào sự tiến triển và các biến cố xảy ra trong chuyển dạ. Nhưng việc truyền oxytocin ít khi kéo dài quá 10 giờ.

4.1.2. Dùng misoprostol (cytotec)

• Với nhiều ưu điểm đặc biệt là cải thiện chỉ số Bishop trước khi gây cơn co tử cung cho nên nhiều tác giả dùng liều thấp 25mcg cytotec đặt âm đạo 4-6 giờ trước khi cho truyền oxytocin hoặc cho dùng liều cytotec cao hơn 50-100mcg để gây cơn co tử cung.

4.2. Mổ lấy thai

• Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng. Gây mê tĩnh mạch và gây tê tại chỗ hiện nay không dùng nữa.
• Mổ bụng theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường Pfanmenstiel qua các lớp vào ổ bụng.
• Bọc hai mép vết mổ để cách ly thành bụng với ổ bụng, chèn 3 gạc lớn vào ổ bụng ở hai bên và phía đáy tử cung.
• Mở và bóc tách phúc mạc đoạn dưới, mổ ngang đoạn dưới tử cung.
• Lấy thai khỏi buồng tử cung, cặp cắt rốn và giao cho người đón cháu.
• Đỡ rau, lau sạch buồng tử cung bằng gạc.
• Khâu phục hồi cơ đoạn dưới một lớp mũi rời bằng chỉ tiêu. Có thể dùng đường khâu vắt, chú ý không khâu vào niêm mạc tử cung.
• Phủ lại phúc mạc.
• Lấy 3 miếng gạc lớn ra, lau sạch ổ bụng, kiểm tra hai phần phụ.
• Đóng thành bụng 3 lớp, phúc mạc bằng chỉ tiêu, cân bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm da bằng chỉ không tiêu hoặc đóng trong da bằng chỉ tiêu.
• Lấy sạch máu và sát khuẩn âm đạo.
• Cho kháng sinh tiêm toàn thân trong 5-7 ngày, có thể dùng kháng sinh dự phòng.