Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp cần phải được điều trị sớm tránh tình trạng gây tắc nghẽn, ảnh hưởng đến chức năng của thận. Hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị bệnh, bao gồm: phẫu thuật kinh điển, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa can thiệp bằng các phương pháp ít xâm lấn. Vì thế, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là một trong những phương pháp phổ biến nhất hiện nay.

Thực tế, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi là phương pháp can thiệp ít xâm hại lấy sỏi nội soi qua đường sau phúc mạc, theo đó, sỏi được lấy ra qua lỗ Trocar. Phương pháp này đã cho thấy những ưu thế vượt trội đối với những trường hợp bị sỏi niệu quản đoạn 1⁄3 trên, sỏi bể thận đơn thuần mà những phương pháp như tán sỏi ngoài cơ thể hay tán sỏi nội ngược dòng bằng ống soi bán cứng hay ống soi cứng đều không thành công.

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi hiện là phương pháp ít xâm nhập điều trị hiệu quả đặc biệt đối với sỏi niệu quản đoạn cao và sỏi bể thận đơn thuần.

Tuy là phương pháp mổ sỏi niệu quản phổ biến nhất hiện nay nhưng các bác sĩ sẽ chỉ định điều trị cho một số trường hợp, cụ thể như sau:

• Sỏi niệu quản 1⁄3 trên, đoạn thắt lưng
• Sỏi bể thận đơn thuần, Sỏi bể kèm theo sỏi nhỏ các đài thận. Sỏi bể thận trung gian hoặc bể thận ngoài xoang.
• Sỏi có đường kính trên 2cm nằm ở bể thận trung gian hoặc bể thận ngoài xoang
• Thực hiện phẫu thuật lần đầu
• Sỏi bể thận kèm theo hội chứng hẹp khúc nối bể thận và niệu quản hoặc niệu quản nằm ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, thực hiện phẫu thuật nội soi kết hợp tạo hình niệu quản hẹp và bể thận
• Sỏi có kích thước lớn, tán sỏi nội soi hay tán sỏi ngoài cơ thể không được chỉ định

Phẫu thuật mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi cũng chống chỉ định với các đối tượng như:

• Bệnh nhân có tiền sử từng phẫu thuật mở lấy sỏi, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, từng can thiệp cũ vào khoang sau phúc mạc cùng bên
• Bệnh nhân có bệnh lý gây chống chỉ định gây mê, chẳng hạn như suy tim, bệnh mạch vành, tâm phế mạn
• Bệnh nhân bị rối loạn đông máu
• Bệnh nhân bị sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang
• Bệnh nhân bị sỏi bể thận kèm dị dạng tiết niệu khác, chẳng hạn như niệu quản phình to hay trào ngược bàng quang - niệu quản
• Bệnh nhân đã từng thực hiện phẫu thuật lấy sỏi bể thận, sỏi niệu quản, sỏi thận, tạo hình bể thận - niệu quản
• Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ở thành bụng chưa được điều trị dứt điểm.
• Bệnh nhân được chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do một số nguyên nhân như: hẹp niệu quản, lao tiết niệu, u niệu quản hay viêm xơ hóa sau phúc mạc
• Bệnh nhân bị thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận gây ra ( chẩn đoán hình ảnh cho thấy tình trạng thận ứ nước độ IV và thăm dò chức năng thận giảm xuống dưới 10% bằng đồng vị phóng xạ)

Phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi có thể gây ra một số tai biến trong quá trình phẫu thuật và hậu phẫu, chẳng hạn như:

• Tình trạng rách phúc mạc do chọc Trocar hay do phẫu tích: Để xử lý tình trạng này, cần đặt thêm Trocar để đẩy phúc mạc hoặc phúc mạc rách cần được khâu lại. Nếu vết rách rộng, không khâu được sẽ mở rộng ra và chuyển thành nội soi qua phúc mạc.
• Trocar cao sát bờ sườn hoặc phẫu tích khiến người bệnh bị rách màng phổi, thủng cơ hoành: Tiến hành nội soi để khâu lại màng phổi, cơ hoành. Có thể chuyển sang mổ mở nếu không tiếp tục mổ nội soi được.
• Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, động mạch tĩnh mạch thận tĩnh mạch sinh dục do clip kẹp mạch máu bị tuột hoặc phẫu tích gây ra tình trạng chảy máu: có thể áp dụng nội soi để xử lý, nếu không thực hiện được bằng nội soi, có thể chuyển sang mổ mở để cầm máu.
• Tạng khác bị tổn thương, chẳng hạn như tá tràng, ruột non, đại tràng do phẫu tích hoặc chọc Trocar gây ra: Mổ mở để điều trị tổn thương
• Do một số yếu tố như khó khăn về kỹ thuật, mạch thận bất thường, viêm xơ dính bể thận, sỏi bể thận di chuyển vào đài thận hoặc tình trạng chảy máu không cầm được, cần chuyển sang mổ mở.
• Sau phẫu thuật, bệnh nhân bị chảy máu sau phúc mạc nhiều, không cầm: Cần thực hiện phẫu thuật lại ngay lập tức
• Sau phẫu thuật, xảy ra tình trạng tụ dịch hoặc tồn dư áp xe sau phúc mạc: Cần xác định được vị trí chính xác vị trí của ổ tụ dịch, kích thước của ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng các phương pháp chẩn đoán. Nếu ổ tụ dịch hoặc áp xe có kích thước lớn, phải thực hiện chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật mổ mở.
• Xảy ra tình trạng rò rỉ nước tiểu sau mổ: Đây là biến chứng rất ít khi gặp phải, tuy nhiên đối với những kỹ thuật viên còn thiếu kinh nghiệm sẽ cảm thấy hoang mang, khó xử trí. Để xử trí tình trạng này, phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa khoảng từ 1-2 tuần, nếu tình trạng không được cải thiện sẽ phải thực hiện can thiệp lại.

Với nền y học hiện đại ngày nay, có nhiều kỹ thuật ít xâm hại khác có thể thay thế phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi. Tuy nhiên, với một số ưu điểm nhất định của nội soi sau phúc mạc lấy sỏi như chi phí hợp lý, tính an toàn và hiệu quả cao nên hiện nay phương pháp này vẫn được sử dụng phổ biến tại Việt Nam.