Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ phòng ngừa biến cố tắc mạch ở người bệnh rung nhĩ - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG 

Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ (LAA Occlusion) là một biện pháp điều trị nhằm  ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông trong buồng tim làm giảm tỷ lệ đột quỵ ở người  bệnh rung nhĩ. Trong rung nhĩ, 90% các trường hợp cục máu đông hình thành đầu tiên  trong tiểu nhĩ trái. 

Trong quá trình thông tim, một dụng cụ hình dù cấu tạo bằng Nitinol được thả vào  trong để bít kín tiểu nhĩ trái. 

II. CHỈ ĐỊNH 

Người bệnh rung nhĩ mà không thể dùng thuốc chống đông đường uống:

•  Người bệnh không dung nạp thuốc chống đông đường uống. 
•  Người bệnh có tiền sử chảy máu do dùng chống đông trước đây.
•  Người bệnh không tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống.
•  Người bệnh mang thai không sử dụng được thuốc chống đông đường uống. 
•  Người bệnh có biến cố tai biến mạch não tái phát do huyết khối nhĩ trái mặc dù  vẫn đang dùng thuốc chống đông đạt liều. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH  

•  Người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang. 
•  Người bệnh đang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.
•  Người bệnh có thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp,…
•  Người bệnh từ chối thủ thuật. 

IV. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện 

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

2. Người bệnh 

•  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào  bản cam kết làm thủ thuật.  
•  Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
•  Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh dạ dày), chức năng thận... 
•  Tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản  quang,… 
•  Gây mê nội khí quản, đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản. 

3. Phương tiện 

•  Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
•  Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc. 
•  Chuẩn bị bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi: sheath mạch đùi 6F, kim  chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain) 
•  Dây dẫn Terumo35, sonde MP, dây dẫn superstiff. 
•  Kim chọc vách liên nhĩ, que nong vách liên nhĩ. 
•  Hệ thống que thả, ống thông dẫn đường cho dụng cụ (Delivery system).
•  Dụng cụ bít tiểu nhĩ các cỡ. 
•  Thuốc cản quang. 
•  Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo  nhịp tạm thời,… 

4. Hồ sơ bệnh án 

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế. 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Mở đường vào mạch máu  

•  Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu. 
•  Mở đường vào thường là tĩnh mạch đùi phải. 

2. Tiêm heparin cho người bệnh 

•  Trước khi đưa dụng cụ can thiệp phải cho người bệnh dùng heparin. Liều  heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. 
•  Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu  là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp, phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau một giờ thủ thuật tiến hành.  

3. Chọc vách liên nhĩ 

•  Thông tim phải, chụp chọn lọc động mạch phổi để xác định vị trí và hình dạng  của nhĩ trái. 
•  Chọc vách liên nhĩ bằng kim chọc vách (nếu còn lỗ bầu dục có thể không cần  thủ thuật chọc vách liên nhĩ). 
•  Tiến hành nong vách liên nhĩ bằng que nong. 

4. Bít tiểu nhĩ trái 

•  Lái ống thông MP trượt trên dây dẫn terumo từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải sang  nhĩ trái, rút dây dẫn terumo. 
•  Đưa dây dẫn superstiff vào ống thông MP vào tiểu nhĩ trái. 
•  Đưa hệ thống ống thông delivery trượt trên superstiff wire đến miệng tiểu nhĩ  trái, rút superstiff wire và nòng ống thông, chú ý hạ thấp đầu ống thông tránh khí lọt vào  ống thông, đến khi thấy máu chảy ra. 
•  Tiến hành chụp tiểu nhĩ trái xác định kích thước tiểu nhĩ trái. 
•  Lựa chọn kích thước dụng cụ phù hợp với kích thước tiểu nhĩ trên phim chụp. 
•  Kết nối dụng cụ với que thả, thu dụng cụ vào hệ thống que thả - van một chiều,  đuổi khí bằng nước muối sinh lý có tráng heparin. 
•  Đưa dụng cụ vào lòng ống thông, bơm nước trước khi kết nối để đảm bảo hệ thống kín. 
•  Đẩy dụng cụ trượt trong ống thông lên tiểu nhĩ trái, thao tác được tiến hành nhẹ nhàng, trượt ống thông về phía nhĩ trái để dụng cụ nở ra lấp kín tiểu nhĩ trái. 
•  Chụp kiểm tra kết hợp với siêu âm qua thực quản khẳng định vị trí của dụng cụ,  không còn shunt giữa nhĩ trái - tiểu nhĩ trái.  
•  Tiến hành thả dụng cụ, chụp kiểm tra một lần nữa. 
•  Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép. 

VI. THEO DÕI 

− Chăm sóc người bệnh sau rút sheath: trong thời gian người bệnh còn nằm tại  giường, điều dưỡng phải theo dõi người bệnh mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông  số sau: 

•  Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích. 
•  Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ.

− Ngoài ra, cần hướng dẫn người bệnh: 

•  Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu
•  Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi. 
•  Gọi ngay điều dưỡng khi phát hiện ra chảy máu tái phát. 
•  Báo cho điều dưỡng nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp. 
•  Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang.
•  Uống aspirin 100 mg, Plavix 75 mg trong vòng 6 tháng. 

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 

1. Tràn máu màng tim do thủng tim 

•  Biểu hiện bằng hội chứng ép tim cấp và thiếu máu cấp.  
•  Xử trí: chọc dẫn lưu dịch màng tim cấp cứu, truyền dịch, truyền máu đảm bảo  khối lượng tuần hoàn, liên hệ ngoại khoa phẫu thuật khâu lỗ thủng. 

2. Shunt tồn lưu nhĩ trái-tiểu nhĩ trái 

•  Cần tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài. 

3. Tuột, rơi dụng cụ 

•  Dùng thòng lọng kéo vào ống thông đưa ra ngoài. 
•  Liên hệ phẫu thuật cấp cứu. 

4. Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ 

• Có thể phát hiện sớm cục máu đông hình thành trên bề mặt của dụng cụ bằng  siêu âm tim qua thực quản trong thủ thuật. 
• Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin. 

5. Các biến chứng khác 

•  Cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp: cho atropin, thuốc vận mạch nếu cần. 
•  Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
•  Nhiễm trùng (hiếm gặp). 
•  Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động-tĩnh mạch…