Bệnh cúm mùa - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính do virus cúm gây nên. Bệnh xảy ra hàng năm, thường vào mùa đông xuân. Bệnh lây nhiễm trực tiếp từ người bệnh sang người lành thông qua các giọt bắn nhỏ khi nói chuyện, khi ho, hắt hơi. Tại Việt Nam, các virus gây bệnh cúm mùa thường gặp là cúm A/H3N2, A/H1N1 và cúm B.
• Bệnh cúm mùa tiến triển thường lành tính, nhưng cũng có thể biến chứng nặng và nguy hiểm hơn ở những người có bệnh lý mạn tính về tim mạch và hô hấp, người bị suy giảm miễn dịch, người già (> 65 tuổi), trẻ em (< 5 tuổi) và phụ nữ có thai.
• Dù đa số lành tính, nhưng do số người mắc nhiều, số tử vong do cúm ở những người có biến chứng cao một cách không ngờ. Cần phân biệt cúm mùa H1N1 với cúm đại dịch A/H1N1/2009 (tên đầy đủ là PBA9 H1N1) là chủng virus cúm mới lai tạo giữa virus cúm lợn, virus cúm chim và virus cúm người.
• Bệnh có thể gây viêm phổi nặng, suy đa phủ tạng dẫn đến tử vong.

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

• Virus gây bệnh cúm là Myxovirus influenzae, thuộc họ Orthomyxoviridae, có chứa ARN, sợi đơn, xoắn đối xứng, vỏ ngoài để lộ ra hai kháng nguyên glycoprotein là neuraminidase (NA) và hemagglutinine (HA1-HA2). Kháng nguyên H và N của virus cúm A thường xuyên biến đổi theo thời gian, nếu biến đổi ít gọi là dời kháng nguyên (draft), biến đổi nhiều là chuyển kháng nguyên (shift). Điều này giải thích những vụ đại dịch, người mắc đợt trước vẫn có thể mắc đợt sau, và vaccin khó có hiệu quả.
• Kháng nguyên H có từ H1 đến H15, N có từ N1 đến N9. Trong đó tổ hợp các virus cúm có H từ H1 đến H3 và N từ N1 đến N3 là những virus gây cúm cho người (H1N1, H2N1, H3N1...) Từ H5 đến H9 thường gây bệnh cho loài chim.
• Có thể có tình trạng lai tạo giữa cúm người, cúm chim và cúm của các động vật (như lợn) tạo thành những chủng cúm mới gây bệnh cho người (ví dụ cúm PBA9 H1N1 xảy ra năm 2009 ở Mehico lan sang Hoa Kỳ.
• Đặc tính kháng nguyên cho phép phân virus cúm thành 3 loại chính: A, B, C, khác nhau hoàn toàn về tính kháng nguyên (không có miễn dịch chéo). Dịch gây ra bởi virus cúm A, có chu kỳ khoảng 2-3 năm, tạo ra các vụ dịch lan rộng, đặc trưng bằng tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là ở người già. Dịch gây ra do virus cúm B có chu kỳ dài hơn 5-6 năm, dịch thường khu trú hơn, ít nghiêm trọng hơn nhưng đôi khi có thể phối hợp với dịch do cúm A gây ra. Virus cúm C có thể gây dịch một mình hoặc phối hợp với dịch cúm A hoặc là một số ca bệnh lẻ tẻ.
• Các chủng được đặt tên dựa theo: typ kháng nguyên, nguồn gốc vật chủ nếu không phải là người, nguồn gốc địa lý, mã số chủng, năm phân lập virus.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

•  Sốt (thường trên 380C), đau nhức cơ toàn thân và có một trong số các biểu hiện về hô hấp như đau họng, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi, ho, khó thở.
•  Hình ảnh chụp XQ phổi bình thường hoặc có tổn thương thâm nhiễm lan tỏa ở phổi.

3.2. Xét nghiệm: công thức máu bạch cầu bình thường hoặc giảm.

3.3. Chẩn đoán xác định

•  Có yếu tố dịch tễ: sống hoặc đến từ khu vực có bệnh cúm lưu hành hoặc có tiếp xúc trực tiếp với người bệnh cúm.
•  Lâm sàng: có các triệu chứng như nêu trên.
•  Xét nghiệm dương tính với virus cúm bằng kỹ thuật RT-PCR hoặc real time RT-PCR hoặc nuôi cấy virus đối với các bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch tỵ hầu, dịch phế quản.

3.4. Chẩn đoán mức độ bệnh

a. Cúm chưa có biến chứng (cúm nhẹ)

Lâm sàng có biểu hiện hội chứng cúm đơn thuần.

b. Cúm có biến chứng (cúm nặng)

- Là ca bệnh có biểu hiện lâm sàng như trên hoặc ca bệnh đã được chẩn đoán xác định kèm theo một trong các biểu hiện sau:

•  Có tổn thương ở phổi với biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (thở nhanh, khó thở, SpO2 giảm, PaO2 giảm) và/hoặc:
•  Có các biến chứng thứ phát như viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng.
•  Có các dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính kèm theo (bệnh phổi, bệnh gan, suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh về máu).

- Các đối tượng nguy cơ dễ mắc cúm biến chứng bao gồm:

•  Trẻ em: dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, hen phế quản hoặc bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.
•  Người già trên 65 tuổi.
•  Phụ nữ có thai.
•  Người lớn mắc các bệnh mạn tính.
•  Suy giảm miễn dịch (người bệnh đang điều trị thuốc chống ung thư, HIV/AIDS).

3.5. Chẩn đoán phân biệt

•  Nhiễm các loại virus khác (như Parainfluenza, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp, Coronavirus, Enterovirus).
•  Nhiễm các vi khuẩn nội bào (như Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella).

Bệnh cảnh lâm sàng đều giống như cúm (hội chứng cúm). Chỉ có xét nghiệm sinh học mới có giá trị chẩn đoán tác nhân gây bệnh.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

• Người bệnh nghi ngờ nhiễm cúm hoặc đã xác định nhiễm cúm phải được cách ly y tế và thông báo kịp thời cho cơ quan y tế dự phòng.
• Nhanh chóng đánh giá tình trạng người bệnh và phân loại mức độ bệnh. Các trường hợp bệnh nặng hoặc có biến chứng nặng cần kết hợp các biện pháp hồi sức tích cực và điều trị căn nguyên.
• Thuốc kháng virus được dùng càng sớm càng tốt khi có chỉ định.
• Ưu tiên điều trị tại chỗ, nếu điều kiện cơ sở điều trị cho phép nên hạn chế chuyển tuyến.

4.2. Xử trí theo mức độ bệnh

• Cúm có biến chứng: cần được nhập viện để điều trị và dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt.
• Cúm có kèm theo các yếu tố nguy cơ: nên được nhập viện để theo dõi và xem xét điều trị sớm thuốc kháng virus.
• Cúm chưa biến chứng: có thể không cần xét nghiệm hoặc điều trị cúm tại cơ sở y tế nếu biểu hiện triệu chứng nhẹ. Nếu triệu chứng nặng lên hoặc người bệnh lo lắng về tình trạng sức khỏe nên đến cơ sở y tế để được tư vấn và chăm sóc.

4.3. Điều trị thuốc kháng virus

- Chỉ định: các trường hợp nhiễm cúm A hoặc B (nghi ngờ hoặc xác định) có biến chứng hoặc có yếu tố nguy cơ.

- Thuốc được sử dụng hiện nay là oseltamivir hoặc/và zanamivir.

- Liều lượng oseltamivir được tính theo lứa tuổi và cân nặng. Thời gian điều trị là 5 ngày.

+ Người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày.

+ Trẻ em ≥ 12 tháng đến ≤ 13 tuổi:

•  Cân nặng ≤ 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày.
•  Cân nặng > 15 kg đến 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày.
•  Cân nặng > 23 kg đến 40 kg 60 mg x 2 lần/ngày.
•  Cân nặng > 40 kg 75 mg x 2 lần/ngày.

+ Trẻ < 12 tháng tuổi:

•  0-1 tháng 2 mg/kg x 2 lần/ngày.
•  > 1-3 tháng 2,5 mg/kg x 2 lần/ngày.
•  > 3-12 tháng 3 mg/kg x 2 lần/ngày.

- Zanamivir: dạng hít định liều, sử dụng trong các trường hợp không có oseltamivir, chậm đáp ứng hoặc kháng với oseltamivir. Liều lượng zanamivir được tính như sau:

• Người lớn và trẻ em > 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5-mg) x 2 lần/ngày.
• Trẻ em từ 5 - 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5-mg) x 1 lần/ngày.

4.4. Điều trị cúm biến chứng

• Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp: thở oxy, thở CPAP hoặc thông khí nhân tạo tùy từng trường hợp.
• Phát hiện và điều trị sớm các trường hợp bội nhiễm vi khuẩn với kháng sinh thích hợp.
• Phát hiện và điều trị suy đa phủ tạng.

4.5. Điều trị hỗ trợ

• Hạ sốt: chỉ dùng paracetamol khi sốt trên 38,50C, không dùng thuốc nhóm salicylate như aspirin để hạ sốt.
• Đảm bảo cân bằng nước điện giải.
• Đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý.

4.6. Tiêu chuẩn ra viện

• Hết sốt và hết các triệu chứng hô hấp trên 48 giờ (trừ ho).
• Tình trạng lâm sàng ổn định.
• Sau khi ra viện phải cách ly y tế tại nhà cho đến hết 7 ngày tính từ khi khởi phát triệu chứng.

5. DỰ PHÒNG

5.1. Các biện pháp phòng bệnh chung

• Phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh nghi nhiễm cúm.
• Tăng cường rửa tay.
• Vệ sinh hô hấp khi ho khạc.
• Tránh tập trung đông người khi có dịch xảy ra.

5.2. Phòng lây nhiễm từ người bệnh

• Cách ly người bệnh ở buồng riêng.
• Người bệnh phải đeo khẩu trang trong thời gian điều trị.
• Thường xuyên làm sạch và khử khuẩn buồng bệnh và quần áo, dụng cụ của người bệnh.

5.3. Phòng cho nhân viên y tế

• Rửa tay thường quy trước và sau khi thăm khám người bệnh bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn nhanh.
• Phương tiện phòng hộ gồm khẩu trang, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng, mặt nạ che mặt... phải luôn có sẵn ở khu vực cách ly, được sử dụng đúng cách và khi cần thiết.
• Sau khi dùng được xử lý theo quy định của Bộ Y tế.
• Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc, điều trị cho người bệnh, nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh và nhân viên phòng xét nghiệm xử lý bệnh phẩm. Những nhân viên này cần được theo dõi thân nhiệt và các biểu hiện lâm sàng hàng ngày.
• Nhân viên mang thai, mắc bệnh tim phổi mạn tính nên tránh tiếp xúc với người bệnh.

5.4. Tiêm phòng vaccin cúm

- Nên tiêm phòng vaccin cúm hàng năm.

- Các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cúm nên được tiêm phòng cúm là:

•  Nhân viên y tế;
•  Trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi;
•  Người có bệnh mạn tính (bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch...).
•  Người trên 65 tuổi.

5.5. Dự phòng bằng thuốc

- Có thể điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus oseltamivir (Tamiflu) cho những người thuộc nhóm nguy cơ cao mắc cúm biến chứng có tiếp xúc với người bệnh được chẩn đoán xác định cúm.

- Thời gian điều trị dự phòng là 10 ngày.

- Liều lượng như sau:

+ Người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75 mg x 1 lần/ngày.

+ Trẻ em ≥ 12 tháng đến ≤ 13 tuổi:

•  Cân nặng ≤ 15 kg: 30 mg x 1 lần/ngày.
•  Cân nặng > 15 kg đến 23 kg: 45 mg x 1 lần/ngày.
•  Cân nặng > 23 kg đến 40 kg 60 mg x 1 lần/ngày.
•  Cân nặng > 40 kg 75 mg x 1 lần/ngày.

+ Trẻ em < 12 tháng

•  < 3 tháng Không khuyến cáo trừ trường hợp được cân nhắc kỹ.
•  3-5 tháng 20 mg x 1 lần/ngày.
•  6-11 tháng 25 mg x 1 lần/ngày.